Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico estándar de los aneurismas de la aorta torácica (AAT) conlleva morbilidad y mortalidad1,2 elevadas. En la última década, el tratamiento endovascular de estos aneurismas ha surgido como una nueva opción, con varias ventajas sobre el abordaje tradicional3. Es una técnica menos invasiva, evita la toracotomía y el pinzamiento aórtico, así como sus consecuencias.
Con las nuevas técnicas han aparecido desafíos en el tratamiento de los aneurismas de la aorta torácica que han requerido ser superados. Las endoprótesis tienen algunas limitaciones por la propia anatomía del arco aórtico, la tortuosidad y la calcificación de la aorta y sus accesos, las adecuadas fijación y liberación de la endoprótesis, especialmente en el arco, las diferentes enfermedades de la pared aórtica y, finalmente, la durabilidad de los materiales.
En algunos casos, el tratamiento endovascular de los aneurismas torácicos puede ser un desafío. Las técnicas usadas en la cirugía híbrida, que es una combinación de la cirugía abierta con la reparación endovascular, fueron desarrolladas con el objetivo de tratar casos complejos. A grandes rasgos, la cirugía híbrida tiene dos modalidades: la variante que compromete el arco aórtico y sus ramas, y la variante que compromete el segmento toracoabdominal y sus ramas viscerales. Esta nueva técnica tiene como principal ventaja teórica evitar el pinzamiento completo de la aorta y sus consecuencias mórbidas. El objetivo de este trabajo es revisar la experiencia inicial de nuestro centro con técnicas híbridas para el tratamiento de los aneurismas complejos de aorta torácica, que comprometen las ramas supraaórticas o viscerales.
MÉTODOS
La experiencia del centro en tratamiento endovascular de aneurismas de la aorta torácica desde marzo de 1998 hasta marzo de 2007 fue de 158 pacientes; 41 tenían aneurismas verdaderos con afección de las ramas supraórticas o viscerales y se sometieron a procedimientos híbridos. No se incluyeron los accesos iliacos transitorios ni los pacientes tratados con prótesis híbridas (frozen elephant trunk)4 ni con otras afecciones aórticas diferentes de la aneurismática. En ese mismo periodo, 183 pacientes con aneurisma de aorta torácica fueron sometidos a cirugía abierta convencional.
Se analizaron retrospectivamente los datos prospectivos correspondientes a esta cohorte de pacientes. Los anestesiólogos clasificaron de ASA IV a todos los pacientes en la visita preoperatoria. Por lo tanto, se les consideró no aptos para el tratamiento quirúrgico tradicional por graves comorbilidades médicas. Las comorbilidades registradas fueron: diabetes mellitus tipo 2 (12,2%), enfermedad coronaria (24,4%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (73,1%), insuficiencia cardiaca congestiva (9,7%), tórax hostil (4,8%), insuficiencia renal terminal (7,3%) y trasplante renal (4,8%). Los pacientes fueron valorados mediante anamnesis y exploración física y analítica, radiografía de tórax, espirometría de esfuerzo y ecocardiograma. Se definió como complejo el aneurisma que involucraba plenamente el ostium de ramas supraaórticas o viscerales, o con una distancia centroluminal entre el ostium y el inicio del aneurisma menor de 2 cm o, lo que es lo mismo, con cuello de sello para endoprótesis < 2 cm. Fue requisito para el implante de la endoprótesis que el cuello proximal y el distal fuesen ≥ 2 cm medidos en el eje central de la aorta.
Para su análisis se dividió a los pacientes en 2 grupos: grupo A, pacientes con afección del arco aórtico, y grupo B, pacientes con afección de la aorta descendente que involucraba troncos viscerales.
El grupo A estaba constituido por 32 pacientes, 31 varones, con edad promedio de 69,3 ± 1,3 años (intervalo, 62-73), y el grupo B, por 9 pacientes con edad promedio de 71,5 ± 5,0 años (intervalo, 68-74). El tamaño de los aneurismas fue de 6,8 ± 2,0 cm (intervalo, 5,9-8,2) y 6,8 ± 2,1 cm (intervalo, 6,4-10,1) para el grupo A y B, respectivamente. Los 32 pacientes del grupo A fueron tratados en dos tiempos, con intervalo promedio entre ambos procedimientos de 6,2 días (intervalo, 2-30). Tres habían sido intervenidos previamente de aneurisma de aorta ascendente (3 reconstrucciones de hemiarco anterior). A 13 pacientes se les practicó derivación carótidacarótida pretraqueal. A 12 pacientes se les practicó una derivación carótida-subclavia, y los 4 restantes se sometieron a una transposición total de troncos supraaórticos. En el grupo B, se realizó transposición parcial de los troncos viscerales e implante de endoprótesis en dos tiempos quirúrgicos (lapso promedio, 4,5 días; intervalo, 2-7 días) a 4 pacientes. Los 5 pacientes restantes del grupo B precisaron transposición visceral total e implante de endoprótesis torácica en el mismo tiempo quirúrgico.
Todas las cirugías fueron realizadas electivamente, bajo anestesia general. Los tiempos quirúrgicos convencionales se practicaron en el quirófano de cirugía vascular al igual que las reparaciones simultáneas. En estas últimas, para los implantes de las endoprótesis, se utilizó un arco de RX móvil BV 300 (Philips, Eindhoven, Países Bajos). Los implantes de endoprótesis correspondientes a los segundos tiempos se realizaron en la sala endovascular habilitada en el departamento de angiorradiología, equipada quirúrgicamente y con un arco de RX fijo de altas prestaciones Axion Artis (Siemens, Erlangen, Alemania). Las endoprótesis fueron sobredimensionadas en diámetro en un 15-20% en todos los casos. Los criterios de exclusión fueron presentar enfermedades del tejido conectivo, aorta gravemente calcificada y comorbilidades que hicieran previsible una expectativa de vida de menos de 2 años.
Todos los pacientes tenían consentimiento informado. Este trabajo forma parte del proyecto integral del tratamiento endovascular de la aorta aprobado por el Comité de Ética del Hospital Clínic en 1997.
RESULTADOS
La exclusión de los aneurismas sin endofugas se obtuvo en todos los casos programados, lo que supuso una tasa de éxito técnico del 100%.
En los pacientes del grupo A, según la clasificación por zonas de la aorta torácica5, se implantaron 4 endoprótesis en la zona 0 (fig. 1), 13 en la zona 1, 12 en la zona 2 y 3 en la zona 3. De los 9 pacientes del grupo B, 5 se sometieron a revascularización de los cuatro troncos viscerales (2 renales, tronco celíaco y mesentérica superior) por presentar aneurismas toracoabdominales tipo II (2 pacientes) y tipo III (3 pacientes). De los 4 pacientes restantes del grupo B, 3 presentaban aneurisma toracoabdominal tipo IV y 1, de tipo V. Éstos sólo precisaron la revascularización parcial de los troncos. Dos, a modo de derivación retrógrada aorto-tronco supraceliaco, a uno se le aplicaron tres derivaciones retrógradas desde la aorta a la renal derecha, mesentérica superior y a tronco celiaco (fig. 2). Al último se le practicó una doble derivación desde la aorta abdominal a tronco celiaco y a mesentérica superior.
Fig. 1. Transposición total de los troncos supraaórticos. Injerto donante desde aorta ascendente.
Fig. 2. Transposición de arterias renal derecha, mesentérica superior y tronco celiaco en un paciente monorreno y con un injerto bifurcado previo.
La media de estancia en la unidad de cuidados intensivos fue 5 ± 6 días (intervalo, 2-28) en el grupo A y 4 ± 3,2 días (intervalo, 1-10) en el grupo B. La media de estancia hospitalaria fue 18 ± 7,1 días (intervalo, 5-35) en el grupo A y 12 ± 8,2 días (intervalo, 2-15) en el grupo B.
En el curso postoperatorio, 2 pacientes del grupo A presentaron neumonía y 1 desarrolló linforragia cervical tras una derivación carótido-subclavia. En el grupo B, hubo 1 caso de insuficiencia renal y 3 de complicaciones gastrointestinales graves (2 pancreatitis y 1 infarto mesentérico). En 2 pacientes de la serie se registró morbilidad neurológica general, lo que representa una incidencia total del 4,8% (el 3,4 y el 11,1% para los grupos A y B, respectivamente). En detalle, 1 paciente el grupo A sufrió múltiples embolias en territorios cerebrales y cerebelosos bilaterales, en el contexto de un arco con aterotrombosis y calcificación severa6 y 1 paciente del grupo B, una paraplejía no recuperada seguida de insuficiencia multiorgánica y fallecimiento. Así, la morbilidad total fue del 21,9% (el 12,5 y el 55,5% para los grupos A y B, respectivamente). La mortalidad general a los 30 días en la serie fue del 12,2% (tabla 1). Se registró 1 (3,4%) fallecimiento en el grupo A y 4 (44,4%) en el grupo B. Durante el seguimiento promedio de 6,2 años (intervalo, 1-10) se ha producido un decúbito de una derivación carótido-carotídea al año de su implante que se corrigió exitosamente con una mioplastia de esternocleidomastoideo7.
No se han registrado otras complicaciones ni se han practicado reintervenciones sobre la aorta. No se objetivaron oclusiones de las derivaciones en el postoperatorio.
DISCUSIÓN
La prevalencia de los aneurismas de la aorta torácica en el mundo occidental tiene tendencia a incrementarse debido al envejecimiento de la población y el uso expansivo de técnicas diagnósticas por la imagen8. Desde la pasada década, el tratamiento quirúrgico, que tradicionalmente conlleva elevadas tasas de mortalidad y morbilidad, cuenta con nuevas estrategias terapéuticas3. La mortalidad de la cirugía publicada llega hasta un 34% en algunos centros9. Rigberg et al10, en un estudio retrospectivo, mostraron que la tasa de mortalidad a los 30 días en las cirugías electivas abiertas de reparación de aneurismas aórticos toracoabdominales en California fue del 19%, y aumenta hasta un 31% a los 365 días. Las complicaciones mayores fueron isquemia de la médula espinal, problemas pulmonares y daño renal.
No es menos cierto que el riesgo de rotura de las lesiones aneurismáticas de aorta torácica es elevado si no se someten a tratamiento11. Elefteriades12 identificó el tamaño del aneurisma torácico como factor predictivo de complicaciones (rotura o disección), y el diámetro ≥ 6 cm para la aorta ascendente y 7 cm para la descendente. En estas dimensiones críticas la probabilidad de rotura o disección es del 31% para la ascendente y el 43% para la aorta descendente. Crawford et al13 observaron que, de 94 pacientes en quienes no se realizó el tratamiento quirúrgico, el 76% falleció después de 2 años; la mitad falleció por rotura.
Recientemente, el tratamiento endovascular ha irrumpido en el escenario terapéutico con el objetivo de reducir la mortalidad y las complicaciones perioperatorias. Con el abordaje endovascular se elimina el pinzamiento aórtico y la toracotomía y se evita la pérdida excesiva de sangre, el uso de circulación extracorpórea y/o parada circulatoria, y la consecuente inestabilidad hemodinámica y coagulopatía. Pero hay algunas dificultades, como la inadecuada adaptación de las endoprótesis a la curvatura interna del arco aórtico o la presencia de ramas supraaórticas o viscerales en la zona de sellado y fijación. Las técnicas híbridas representan una solución para tratar los aneurismas que involucran estas áreas críticas, sin necesidad de pinzamiento completo de la aorta.
Nuestra reducida experiencia, descrita en este estudio retrospectivo, recoge un grupo especial de pacientes con severas comorbilidades. No se incluyeron en esa casuística otras enfermedades aórticas diferentes de la aneurismática, como seudoaneurismas o disecciones de aorta. Estos pacientes fueron tratados con diferentes estrategias según la condición anatómica presentada. Los pacientes con afección del arco aórtico tratados con técnicas híbridas obtuvieron unos resultados muy aceptables: una mortalidad del 3,4%, con una morbilidad del 12,5%, y tan sólo 1 precisó de reintervención por exteriorización de injerto carótido-carotídeo. El escenario fue claramente peor para los pacientes que precisaron revascularización de los troncos viscerales, con una mortalidad del 44,4% y una morbilidad del 55,5%. Especialmente, los pacientes sometidos a revascularización total de los cuatro troncos e implante simultáneo de endoprótesis sufrieron una mortalidad inaceptable del 80% (4 de 5 pacientes fallecieron en el postoperatorio inmediato). Estas diferencias en el resultado radican en la parte quirúrgica del tratamiento híbrido. Mientras que la mayoría de las derivaciones supraaórticas son extraanatómicas y sin necesidad de esternotomía, las revascularizaciones viscerales precisan de laparotomía con disecciones amplias y tiempos quirúrgicos muy prolongados. A ello se añade el implante de endoprótesis muy extensas con contraste yodado, que empeoraría la función renal de parénquimas renales que han sufrido una reciente isquemia durante sus respectivas derivaciones. Probablemente, con una mayor experiencia quirúrgica y el uso de recursos técnicos como el VORTEC (Viabahn, Open, Rebranching, TEChnique, descrito por Lachat, comunicación durante SITE 2007, Barcelona), podríamos mejorar estos resultados.
En la literatura se identifican otras experiencias modestas con las técnicas híbridas aplicadas en la solución del proceso patológico del arco. Así, Saleh et al14, en una serie de 15 pacientes con aneurismas del arco aórtico tratados con procedimientos híbridos, registraron un 26% de resultados adversos en el periodo perioperatorio, a modo de trombosis de la arteria en el sitio del acceso, «síndrome de postimplante» (dolor de espalda, fiebre, leucocitosis y disminución de la cuenta plaquetaria), linforragia cervical después de una transposición de subclavia izquierda y complicaciones pulmonares (neumonía) que resultaron en la muerte de 1 paciente 2 meses más tarde. Greenberg et al15, en 22 pacientes que requirieron de una «trompa de elefante», complementada con procedimiento endovascular, observaron eventos neurológicos transitorios en el 13,6% de los casos. Czerny et al16, en 27 pacientes sometidos a transposición supraaórtica, comunicaron 2 muertes, una por infarto del miocardio y otra por rotura del aneurisma mientras esperaba para el procedimiento endovascular.
En el futuro próximo podremos disponer de avances tecnológicos que facilitarán el manejo de aneurismas del arco. Nos referimos al desarrollo de endoprótesis con una sola rama. Ello permitirá obviar la esternotomía en el caso de necesidad de transposición de todos los troncos supraaórticos al poder dirigir la rama hacia el tronco braquiocefálico y completar las revascularizaciones extraanatómicas cervicales hacia el resto de los troncos supraaórticos. En este sentido, cabe destacar experiencias como las de Chuter et al17, que describieron la endoprótesis modular ramificada desarrollada inicialmente en un modelo de goma para usarla en el tratamiento de aneurismas del arco aórtico. Schneider et al18 comunicaron un caso de corrección de un arco aórtico seudoaneurismático con el uso de este procedimiento. Otra propuesta de recurso es utilizar stents paralelos a las endoprótesis cabalgando entre la aorta y la rama correspondiente. Esta técnica, todavía controvertida, se conoce, internacionalmente, con el nombre de chimney technique (presentado por Malina en SITE 2007, Barcelona).
En este punto, merece un comentario la todavía controvertida necesidad de revascularizar la arteria subclavia izquierda19. Actualmente, nuestro grupo practica revascularización selectiva. Es decir, en presencia de una arteria vertebral derecha aberrante o una arteria vertebral izquierda dominante, o una derivación mamario-coronaria permeable, o de una fístula arteriovenosa funcionante en la extremidad superior izquierda, o el antecedente de cirugía vascular abdominal aórtica, o ante la planificación de una cobertura endoprotésica extensa de la aorta torácica descendente, o en profesionales zurdos. La consecuencia más temible de la oclusión deliberada de la arteria subclavia izquierda es la aparición de paraplejía20. Por ello, hay que ser muy exigente en la selección de estos casos.
Sin embargo, en la literatura se recogen experiencias que desmitifican la oclusión de la subclavia izquierda. Así, Palma et al21 comunicaron una serie de 14 pacientes sometidos a la oclusión deliberada de la subclavia por endoprótesis y no obtuvieron ningún efecto adverso. En otra serie de 24 casos, de Riesenman et al22, sólo 1 paciente requirió de reintervención, para tratar una extremidad izquierda con claudicación. También en nuestra experiencia, en 12 casos seleccionados pudimos ocluir la arteria subclavia izquierda sin revascularización previa y sin consecuencias clínicas23.
También la literatura recoge experiencias híbridas en el tratamiento de aneurismas toracoabdominales. Chiesa et al24, en una serie de 32 pacientes, tuvieron una morbilidad del 30,8%, con una mortalidad del 23%. Black et al9, en 29 procedimientos, comunicaron 21 complicaciones mayores que incluyeron soporte respiratorio prolongado, soporte inotrópico, insuficiencia renal que requería o no de soporte temporal, íleo prolongado, accidente cerebral vascular en el hemisferio izquierdo y resección de un colon izquierdo isquémico. Si acudimos a series de cirugía abierta de centros de excelencia, como el de Achouh et al25, observaremos una incidencia de complicaciones gastrointestinales del 7% en 1.159 aneurismas torácicos. Para este grupo de pacientes complicados la mortalidad se elevó al 39,9%; el infarto intestinal, en el 62% de los casos, fue la causa más frecuente de muerte.
Una revisión reciente sobre la experiencia en reparación híbrida de aneurismas toracoabdominales pone de manifiesto que las series publicadas son muy cortas, lo que no permite extraer conclusiones sólidas. No obstante, se propone como alternativa para pacientes de alto riesgo quirúrgico26. En nuestra experiencia, reservamos esta técnica híbrida para casos de revascularizaciones parciales y, preferiblemente, de modo secuenciado.
Otras opciones para tratar estos aneurismas toracoabdominales son las endoprótesis con ramas. Greenberg et al27, en una serie inicial de 9 pacientes con aneurismas toracoabdominales, tratados con injertos endovasculares ramificados, registraron una disección de la arteria mesentérica superior, una reintervención para realizar una fenestración celiaca y el fallecimiento de 2 pacientes en el postoperatorio inmediato. El futuro desarrollo de endoprótesis con ramas más sencillas de manejo y el incremento de la experiencia clínica harán de esta técnica una alternativa de primera opción en pacientes seleccionados.
CONCLUSIONES
Provisionalmente, concluimos que, a pesar de reconocer que el tratamiento endovascular es menos agresivo que la cirugía abierta tradicional, hasta no disponer de resultados de seguimiento a largo plazo, las técnicas híbridas deben ser reservadas para pacientes con alto riesgo quirúrgico. En nuestra experiencia, los resultados demuestran que los tratamientos híbridos en la zona del arco aórtico son aceptables y comparables con la cirugía convencional en pacientes de menor riesgo en centros de excelencia. Sin embargo, las reparaciones toracoabdominales con revascularización completa de las ramas viscerales conllevan una mortalidad elevada. Por ello, la reparación híbrida es una alternativa válida para pacientes de alto riesgo que no precisen de revascularización completa del área visceral. Mayor experiencia en estas técnicas mejoraría nuestros resultados actuales. Es deseable que la tecnología endovascular siga desarrollando nuevas ideas para simplificar estos procedimientos en el futuro próximo.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Correspondencia: Dr. V.A. Riambau.
División de Cirugía Vascular. Instituto del Tórax. Hospital Clínico. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
Correo electrónico: vriambau@clinic.ub.es
Recibido el 6 de abril de 2008.
Aceptado para su publicación el 20 de mayo de 2009.