Métodos: Se analizaron a 48 pacientes con un primer infarto agudo de miocardio anterior con onda Q, con o sin trombólisis, ingresados con una evolución menor de 24 h y que tenían realizada una coronariografía. Se definió como onda T negativa gigante aquella que tenía 8 mm o más desde la línea base. Resultados. De los 48 pacientes, 17 presentaban ondas T negativas gigantes (grupo T ) y 31 no (grupo N). En el grupo T, el tamaño de la onda T negativa era de 11,29 ± 2,86 mm y el número de derivaciones precordiales con ondas T negativas era de 4,35 ± 1,57. No hubo diferencias entre ambos grupos en variables como el sexo, factores de riesgo y otras características basales. Los pacientes del grupo T eran más jóvenes, tenían menores niveles máximos de enzimas cardíacas y presentaron, asimismo, mayor recuperación de ondas R durante el seguimiento, con diferencias significativas respecto al grupo N. La fracción de eyección era mayor (56,3 ± 13,4 frente a 42 ± 12%; p < 0,001) y el número de vasos con enfermedad coronaria era menor en el grupo T (1,12 frente a 1,64; p < 0,01); no se encontraron diferencias en la localización o severidad de las lesiones coronarias y tampoco en la aparición de angina postinfarto. Ningún paciente del grupo T presentó una clase Killip > I mientras que esta situación ocurrió en el 38,7% de los pacientes del grupo N. Conclusiones. La aparición de ondas T negativas gigantes en la fase aguda o precoz de un infarto agudo de miocardio anterior con onda Q se asocia a un menor tamaño del infarto, un menor deterioro funcional y una menor extensión de la enfermedad coronaria subyacente.
Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El electrocardiograma de superficie (ECG) es el método más sencillo y eficaz para el diagnóstico y localización de un infarto agudo de miocardio (IAM). En los últimos años se han buscado y estudiado determinadas características del mismo que pudieran ayudarnos a conocer la extensión del infarto y su mayor
o menor gravedad. La mayoría de los trabajos al respecto se han centrado en el segmento ST 1,2 y en el complejo QRS 3-5 , proponiéndose diversos sistemas de valoración que no han podido ser utilizados en la práctica cotidiana por su complejidad. Con el uso generalizado de la trombólisis, han adquirido especial relevancia como predictores de buen pronóstico y de infartos con menos necrosis ciertos signos electrocardiográficos como la reducción precoz en la elevación del segmento ST 6,7 o la evolución a IAM sin onda Q 8 .
Desde hace tiempo se conoce que la inversión de ondas T en pacientes con angina inestable se asocia a un pronóstico más desfavorable, con mayor riesgo de desarrollar nuevos infartos de miocardio y muertes cardíacas 9 . Por el contrario, en pacientes con IAM ya establecidos, tratados con terapia trombolítica, Matetzky et al han comprobado que la precoz inversión de ondas T (< 24 h), independientemente de su amplitud, estaba asociada con una mayor permeabilidad y con un mejor grado de perfusión de la arteria relacionada con el infarto, a una mejor función ventricular y a una evolución hospitalaria más favorable 10 .
En algunos IAM se observa durante su evolución la aparición de unas ondas T negativas muy profundas, cuyo significado y relación con la magnitud de la necrosis no es conocida actualmente. Si su existencia se asocia a un menor daño y/o una mayor viabilidad miocárdica y, por tanto, pudiera ser un marcador sencillo y rápido de una menor extensión y gravedad de la enfermedad está aún por definir y es el objetivo primordial del presente estudio.
MÉTODOS
De los pacientes ingresados en nuestra unidad coronaria desde enero de 1996 hasta marzo de 1997, hemos seleccionado de forma retrospectiva para este estudio aquellos menores de 80 años, que presentaban un primer IAM de cara anterior con onda Q y tenían realizada una coronariografía en la fase no hiperaguda del IAM. Excluimos, por tanto, a todos aquellos con IAM de otra localización distinta a la cara anterior, los IAM no transmurales o sin onda Q, los que presentaban reinfartos o infartos previos y aquellos casos de ingresos subagudos (> de 24 h) en los que resultaba dudoso obtener de forma fiable un pico máximo de creatinfosfocinasa (CPK). También excluimos a aquellos pacientes con signos eléctricos o ecocardiográficos de hipertrofia o sobrecarga ventricular izquierda, así como los de otros síndromes o enfermedades conocidas que pudieran cursar con trastornos importantes de la repolarización (bradicardias intensas o bloqueos auriculoventriculares [AV] completos, bloqueos completos de rama, trastornos metabólicos y patologías agudas cerebrales).
Para el diagnóstico de IAM, los pacientes debían presentar una elevación del segmento ST mayor de 1 mm al menos en dos derivaciones precordiales contiguas, con posterior aparición de ondas Q también en dos o más derivaciones precordiales contiguas y elevación de las enzimas cardíacas por encima de los valores siguientes: CPK > 190 U/l, isoenzima MB de la CPK (CPK-MB) > 25 U/l y lactodeshidrogenasa (LDH) > 150 U/l.
De forma arbitraria, se definió como onda T negativa gigante la aparición en el curso agudo (primeros tres días) del IAM de una onda T negativa cuyo valor máximo fuese mayor o igual de 8 mm a partir de la línea base, en alguna derivación precordial.
Se consideró recuperación de onda R cuando en algún momento del seguimiento se observó la aparición y persistencia de una onda R con una amplitud mayor de 0,1 mV en, al menos, una derivación que anteriormente hubiera tenido un patrón QS durante la fase aguda del IAM.
Los ECG, así como las determinaciones enzimáticas, se realizaron, según el protocolo de la unidad, a su ingreso y a las 2, 8, 24, 48 y 72 h, sucesivamente.
Las coronariografías eran solicitadas por los cardiólogos responsables de los pacientes según el protocolo habitual en la unidad, que consiste en la evidencia de isquemia clínica espontánea o inducida por ergometría u otros tests de provocación de isquemia y en la existencia de disfunción ventricular izquierda importante.
En el análisis estadístico las variables cuantitativas se presentan como medias y desviación estándar, realizándose la comparación de medias independientes mediante la prueba de la t de Student. Las variables cualitativas categóricas se sometieron a un análisis de * 2 o al test exacto de Fisher. En aquellas variables que no seguían una distribución normal se aplicaron métodos no paramétricos como la prueba de la U de Mann-Whitney. Fueron consideradas como estadísticamente significativas las p menores de 0,05.
RESULTADOS
De los 380 pacientes ingresados consecutivamente en nuestra unidad coronaria con el diagnóstico de IAM durante el tiempo de estudio, 159 (41,8%) presentaron una necrosis de cara anterior, de los cuales 112 (70,4%) eran transmurales, con ondas Q evidentes. De estos pacientes, 83 (74,2%) no tenían ondas T negativas iguales o mayores de 8 mm y 29 (25,8%) sí las presentaron en algún momento de su evolución. En estos dos grupos de pacientes, aquellos que cumplían el resto de requisitos de inclusión y exclusión establecidos previamente (primer infarto, coronariografía, no ingresos subagudos, etc.) fueron 48, 17 de los cuales tenían ondas T negativas gigantes en la fase aguda del IAM (grupo T) y 31 no la presentaron (grupo N).
El tamaño de las ondas T negativas en el grupo T fue de 11,29 ± 2,86 mm (mediana 11; rango 8-17) y el número de derivaciones precordiales donde hubo inversión de la onda T fue de 4,35 ± 1,57 (mediana 5; rango 2-6).
En la figura 1 se puede observar un ECG típico de un paciente del grupo T en el que se observa un IAM anterior con ondas Q desde V 2 a V 5 , aparición de ondas T negativas profundas a los dos días de su ingreso y posterior recuperación de las ondas R en todas las precordiales, aunque lo frecuente no es la recuperación de todas las derivaciones, como ocurre en este caso, sino sólo en algunas de ellas.
En la tabla 1 se encuentran registradas las características basales de los dos grupos de pacientes estudiados. Se observa que no hay diferencias significativas en el sexo y los factores de riesgo de ambos grupos ni en el número de derivaciones con ondas Q presentes en ellos, así como en el número de pacientes que recibieron trombólisis, ni en el tiempo que transcurrió entre el comienzo del dolor y la iniciación de la trombólisis, ni en el tipo de fibrinolítico usado. En cambio, los pacientes del grupo con ondas T negativas gigantes eran más jóvenes (55 ± 14,9 frente a 64 ± 7,9 años; p < 0,05).
En la tabla 2 se puede observar que los valores medios máximos de CPK, CPK-MB y LDH estaban más bajos en el grupo de ondas T negativas gigantes, con diferencias muy significativas respecto al otro grupo, así como que la recuperación de ondas R durante
su evolución fue mayor (el 70,5% frente a 9,6%;
p < 0,001).
En la tabla 3 se expresan los datos más importantes de la evaluación coronariográfica en los pacientes de ambos grupos. Se puede observar que no hay diferencias ni en la localización de la descendente anterior afectada, ni en la permeabilidad mayor o menor de la misma ni en la severidad de la estenosis que presentaba dicha arteria. Sí había diferencia, y muy significativa, entre los grupos T y N en el número de vasos afectados (1,12 ± 0,34 frente a 1,64 ± 0,75; p < 0,01) debido fundamentalmente a que en el grupo T existía menos enfermedad de dos o más vasos (12,5%) que en el grupo N (61,2%). También hubo diferencias significativas en la fracción de eyección medida por ventriculografía izquierda, que era mayor en el grupo T (el 56,3 ± 13,4 frente al 42,0 ± 12,0%; p < 0,001), así como en la proporción de angioplastias coronarias transluminales percutáneas (ACTP) realizadas en la fase no aguda del IAM que también fue mayor en dicho grupo (el 68,7 frente al 38,7%; p < 0,05). La existencia de colaterales visibles angiográficamente fue muy escasa en la muestra analizada, solamente hubo dos casos en el grupo T, uno con circulación colateral completa y otro parcial, y un solo caso con circulación colateral completa en el grupo N.
Durante su evolución hospitalaria, los pacientes con ondas T negativas profundas tuvieron un menor grado de insuficiencia cardíaca (tabla 2), no desarrollando ninguno de ellos una clase Killip II o superior, mientras que en el grupo N el porcentaje de pacientes con Killip > I llegó a ser del 38,7%. La presentación de angina postinfarto también fue menor en el grupo T (el 12,5 frente al 24,1%) aunque esta diferencia no llegó a alcanzar grado de significación estadística. Dos pacientes del grupo T y uno del grupo N se sometieron a cirugía de revascularización. Hubo dos muertes en el grupo N (los dos estaban en Killip IV) y ninguna en el grupo T.
En la evolución a un año no hubo ningún fallecimiento, después de su alta hospitalaria, en ambos grupos de pacientes. En el grupo T hubo solamente un nuevo ingreso (5,8%) por dolor torácico no isquémico en un paciente con ACTP durante su ingreso anterior y coronarias normales sin reestenosis en este ingreso. En el grupo N hubo 6 reingresos en este período (19,5%; p = NS), 2 por angina inestable, 1 por reinfarto, 2 por insuficiencia cardíaca y 1 por arritmia.
DISCUSIÓN
Aunque se sabe desde hace tiempo que la inversión de las ondas T en la angina inestable es un criterio de mal pronóstico, con aumento de los infartos de miocardio y de las muertes cardíacas 9 , su valor en el IAM ha sido poco considerado y hasta hace relativamente poco tiempo (1994) no se ha revalorizado su papel
en el seno de esta enfermedad, indicándose que su aparición precoz puede considerarse como de buen pronóstico atendiendo a que en el contexto de la terapia trombolítica su existencia está ligada a una mayor permeabilidad de la arteria, mejor grado TIMI de perfusión, mejor función ventricular izquierda y más favorable evolución hospitalaria 10 . Sin embargo, independientemente de la precocidad en la inversión de la onda T, en algunos IAM transmurales (la cuarta parte de los IAM de cara anterior en nuestra serie) se observan profundas ondas T negativas cuyo significado se desconoce en la actualidad. Por mimetismo con lo que ocurre en la angina inestable se han interpretado habitualmente como &laqno;patrón de isquemia aguda persistente» y se las ha asociado con un pronóstico ominoso parecido, aunque, como refleja este trabajo, probablemente su presencia en el seno de un IAM no tenga este significado.
Solamente existe un trabajo publicado, que conozcamos, sobre este grupo de pacientes, en el que Agetsuma et al 11 estudian a 31 pacientes con IAM transmural de cara anterior y ondas T negativas gigantes y los comparan con 20 pacientes sin ellas. Observan, igual que en nuestro estudio, que en el primer grupo hay un menor nivel medio de CPK máxima, una mayor fracción de eyección ventricular izquierda y una mayor recuperación de ondas R. Encuentran, además, que esta recuperación de ondas R era más elevada cuando las ondas T negativas gigantes aparecían dentro de las primeras 100 h o cuando la profundidad de las ondas T era mayor de 14 mm, con una alta sensibilidad y especifidad en ambas circunstancias.
La aparición de ondas T negativas gigantes en la evolución de un IAM transmural parece indicar, pues, como se observa en nuestro estudio y en el anteriormente citado, la existencia de un menor daño miocárdico que se refleja en infartos menos extensos, como sugiere la menor liberación enzimática producida, y en un menor deterioro funcional del ventrículo izquierdo como se corrobora con la mejor fracción de eyección y el menor grado de insuficiencia cardíaca izquierda existente (ningún paciente del grupo T presentó una clase Killip > I mientras que en el grupo N hubo un 38,7% de pacientes con Killip II o superior).
La mayor recuperación de ondas R 12 en el grupo de ondas T negativas gigantes está indicando también que hay recuperación del miocardio dañado en muchas ocasiones, lo cual parece reflejar que en este tipo de pacientes con IAM existe un miocardio viable capaz de recuperar su función contráctil posteriormente, con la importancia pronóstica que esto significa. En este mismo sentido, Cortadella et al 13 han comunicado recientemente que en un grupo de 15 pacientes con ondas T negativas profundas y un primer IAM anterior, además de una menor elevación enzimática y una mayor fracción de eyección, existe una mayor preservación de la contractilidad regional medida por ventriculografía isotópica, pues se apreció que en un 60% de ellos la contractilidad regional alterada se había normalizado en un seguimiento realizado a los 6-12 meses, mientras que no hubo recuperación de la misma en ningún paciente de otro grupo control que no presentaba esta característica electrocardiográfica.
Posiblemente este menor deterioro cardíaco se deba a una más frecuente y precoz apertura de la arteria relacionada con el infarto y que estas ondas T negativas gigantes sean sólo un signo electrocardiográfico de esta situación, igual que la reducción precoz de la elevación del segmento ST o de la inversión precoz de la onda T, pues aunque ni en el estudio de Agetsuma ni en el nuestro se ha encontrado una mayor permeabilidad en este grupo de pacientes, es verdad que la proporción de oclusiones completas en los dos estudios ha sido muy baja y las coronariografías no se han realizado en la fase precoz del IAM como para poder extraer conclusiones al respecto.
Es interesante señalar que aunque no hay diferencias ni en la localización ni en la severidad de las lesiones coronarias, la extensión de la enfermedad coronaria, en cuanto al número de vasos afectados, es significativamente menor en el grupo de T negativas gigantes, lo cual también es un factor muy importante a valorar en este tipo de pacientes, que implicaría además un mejor pronóstico a largo plazo.
La mayor proporción de ACTP realizadas en el grupo T probablemente sólo refleja la existencia de una mayor proporción de lesiones de un solo vaso que son habitualmente las más abordadas por esta técnica de revascularización y no creemos que pueda influir en los resultados observados, puesto que la mayoría de los valores con diferencias significativas (enzimas, fracción de eyección, número de vasos, clase Killip, etc.) están registrados antes de la realización de la ACTP. Solamente la recuperación de ondas R, al ser un dato de recogida tardía, podría haberse visto influida por la mayor existencia de ACTP en el grupo T, aunque, a nuestro juicio, esto es muy poco probable porque la realización de la misma ocurrió en todos los casos muchos días después del comienzo del IAM (media de 19,6 días), plazo de tiempo muy superior al que se considera que la revascularización por sí misma es capaz de recuperar miocardio y limitar la extensión del infarto.
Desconocemos por qué estas ondas T negativas profundas se relacionan más frecuentemente con los pacientes de menor edad. Pudiera deberse a que en estos pacientes la enfermedad coronaria es menos pronunciada, con menos vasos afectados, y esta situación, que, como comentábamos anteriormente, hemos comprobado que ocurre cuando aparecen las ondas T negativas profundas, es posible que no sea sólo una asociación sino una condición necesaria para la producción de este signo electrocardiográfico.
Los mecanismos de producción de estas ondas T negativas gigantes en el IAM no están muy claros todavía. En estudios llevados a cabo en perros 14-17 se ha observado que las fibras simpáticas se distribuyen a través del subepicardio del ventrículo izquierdo en un curso basal-apical, por lo que la necrosis miocárdica que se produce antes de la reperfusión puede producir una denervación simpática del miocardio más apical y aunque posteriormente se produzca una recuperación del mismo, va a existir un miocardio distal apical al área de necrosis que va a ser viable pero simpáticamente denervado y se sabe que la denervación simpática retrasa la repolarización
Por otro lado, se sabe que cuando existe una necrosis completa transmural no existen ondas T negativas importantes porque no existe excitación del miocardio, que es condición fundamental para la repolarización. Experimentalmente se ha comprobado que la repolarización está prolongada en un área levemente isquémica y se encuentra acortada cuando la isquemia es severa. La negatividad de la onda T se hace más prominente cuando un área de isquemia profunda se encuentra cercana a un área con leve isquemia. Por ello, se ha especulado también que las ondas T negativas gigantes indican la presencia de isquemia severa pero con tejido miocárdico viable, potencialmente recuperable en el estadio crónico, localizada junto a un tejido miocárdico levemente isquémico 11 .
Esta última teoría explicaría que las ondas T negativas profundas se produzcan con más frecuencia en los enfermos con lesiones de un solo vaso o enfermedad coronaria poco extensa, donde la isquemia severa está muy limitada a un área en concreto, encontrándose el resto del corazón prácticamente sano, al contrario de lo que ocurre en una enfermedad coronaria muy extensa, donde hay una isquemia crónica difusa de gran parte del tejido miocárdico y no existe, por tanto, una importante diferencia en la carga isquémica de unas áreas a otras.
Implicaciones clínicas
Aunque el número de pacientes estudiados no es muy amplio, con las limitaciones para su generalización que esto supone, el hecho de que un simple y sencillo marcador como la presencia de ondas T negativas profundas en el seno de un IAM anterior pueda detectar, sin necesidad de complejas medidas electrocardiográficas, a un subgrupo de pacientes con buen pronóstico y con miocardio isquémico pero viable, puede tener la suficiente relevancia clínica como para tenerlo presente cuando aparece.
Limitaciones del estudio
Las principales limitaciones derivan de su carácter retrospectivo, por lo que ciertos parámetros no se han podido controlar, como la indicación de coronariografía, y pueden estar influyendo en los resultados observados. Igualmente, el escaso número de pacientes estudiados (48 en total) también es una limitación indudable. No obstante, de forma similar a lo que ocurre en el estudio citado de Agetsuma 11 (51 pacientes en total), existen diferencias muy significativas en los patrones funcionales y de daño miocárdico buscados, lo cual es de mucho valor, a nuestro juicio, porque destaca la fuerza del signo diferencial estudiado (en nuestro caso la aparición de ondas T negativas gigantes). En cambio, es verdad que otros parámetros en los que se observan ciertas diferencias que no llegan a ser significativas, como los factores de riesgos previos, la existencia de angina postinfarto o el número de reingresos al año, podrían beneficiarse del número pequeño de pacientes y no presentar significación por esta causa.
Por todo ello, es indudable que serán necesarios futuros estudios que impliquen a un mayor número de pacientes para corroborar lo que este estudio clínico sugiere. Si estos pacientes precisarán, además, de una actitud terapéutica más agresiva con realización directa de coronariografía con vistas a revascularización y recuperación del miocardio viable, también se encuentra por definir. Por último, serán precisos también otros estudios con utilización de 123 I-MIBG u otros marcadores isotópicos 17 que valoren las propiedades de la repolarización, el mecanismo de producción de las ondas T negativas gigantes y el posible papel que puede desempeñar en el mismo la denervación miocárdica.
CONCLUSIONES
La existencia y aparición de ondas T negativas profundas en la evolución de un IAM de cara anterior con onda Q se asocia a una menor extensión del IAM, un menor deterioro funcional y una menor extensión de la enfermedad coronaria, lo que probablemente parece indicar un mejor pronóstico y puede representar un cambio en el futuro manejo de este subgrupo de pacientes.