Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El aparato mitral es un complejo mecanismo que precisa de la integridad funcional de todos los elementos anatómicos que lo forman, de manera que cualquier distorsión en su estructura que altere la coordinación entre los mismos puede ser causa de regurgitación 1 .
El término insuficiencia mitral funcional (IMF) o secundaria se reserva a la regurgitación que se produce a través de la válvula mitral en ausencia de afectación orgánica de los elementos que forman el aparato valvular y subvalvular.
La IMF es un hallazgo frecuente en pacientes con disfunción ventricular izquierda 2-5 . En un subestudio del ensayo SAVE (pacientes supervivientes a un infarto agudo de miocardio con disfunción ventricular izquierda) se detectó IMF de cualquier grado en cerca del 20% de los casos 4 . En pacientes con miocardiopatía dilatada este porcentaje puede ser mayor, superando incluso el 50% en algunas series 5 .
La presencia de IMF en el corazón insuficiente se ha identificado como un factor predictivo de mayor mortalidad en pacientes con miocardiopatía de origen isquémico 2-4 e idiopático 5 . En ambos casos, la severidad de la regurgitación guarda una buena correlación con la mortalidad de los pacientes 2-5 .
Sin duda, su frecuencia y sus implicaciones pronósticas negativas convierten a la IMF en un elemento pronóstico de primer orden en pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio o que padecen insuficiencia cardíaca crónica. Por ello diversos autores han concentrado su labor en intentar caracterizar las bases etiológicas y fisiopatogénicas que conducen al corazón disfuncionante a presentar IMF. El objetivo de esta revisión es intentar analizar los mecanismos fisiopatológicos que han sido propuestos como causa de IMF, así como evaluar el impacto que la terapéutica farmacológica y quirúrgica tienen sobre este fenómeno.
MECANISMOS FISIOPATOGÉNICOS
Las hipótesis propuestas por Perloff 1 y Burch 6 han servido de base para conocer la fisiopatología de la IMF. Según Burch 6 , la orientación perpendicular de los músculos papilares respecto al anillo mitral permite que la tensión aplicada sobre las valvas mitrales sea la adecuada para garantizar una correcta competencia valvular. En el corazón dilatado los músculos papilares migran lateralmente y dicha tensión se aplica tangencialmente. Esta alteración mecánica impide una correcta aposición de las valvas y promueve la IMF 6 .
Papel de las alteraciones geométricas en la insuficiencia mitral funcional
Entre todas las alteraciones geométricas que coexisten en el corazón insuficiente y que implican un fenómeno de remodelado ventricular (tabla 1), parece que sólo los cambios en la forma del ventrículo izquierdo desempeñan un papel primario en la aparición de la regurgitación mitral funcional 7-14 . El concepto de que la forma del ventrículo izquierdo podría ser un determinante importante de la IMF fue propuesto en primer lugar por Perloff 1 . Diversas observaciones han puesto de manifiesto la relación entre la disfunción ventricular y cambios en la geometría del ventrículo: la insuficiencia cardíaca resultante de la miocardiopatía isquémica o idiopática se asocia frecuentemente a la transformación de la cavidad ventricular izquierda de una forma elipsoidal típica a una forma que se acerca más a la de una esfera 4,15,16 . Dicho incremento en la esfericidad ventricular ha sido identificado como un marcador precoz de disfunción ventricular en modelos animales en los que esto se ha evaluado de forma prospectiva 15 , así como un elemento de mal pronóstico en los pacientes que experimentan dicha transformación 4,17 .
En esta línea, Kono y Sabbah 7-9,14 exploraron el papel de los cambios de la morfología ventricular que llevan al corazón insuficiente a sufrir la regurgitación mitral. A partir de estudios clínicos y experimentales observaron una estrecha correlación entre la IMF y un incremento de la esfericidad del ventrículo independientemente de la causa de la disfunción 7-9,14 . No hallaron diferencias entre los volúmenes ventriculares de individuos con y sin regurgitación 8,9 y demostraron que la dilatación anular y ventricular (aumento del volumen del ventrículo) aparecen mucho después que el incremento de la esfericidad y la regurgitación 14 . Aunque Boltwood 18 sugirió la dilatación del anillo mitral como sustrato anatómico para la IMF en la miocardiopatía dilatada, diversos autores 19,20 , además de Kono y Sabbah 14 , no han hallado evidencias que permitan sostener esa hipótesis.
Por todo lo anteriormente expuesto, no se puede afirmar que la dilatación anular y/o ventricular ejerzan un papel primario en la IMF 7,14 , como tampoco existe evidencia que lo hagan la disfunción de los músculos papilares o las alteraciones de la contractilidad regional cuando éstas se hallan establecidas de forma crónica 4,7-14 . Sin embargo, es posible que al menos la dilatación anular y/o ventricular puedan participar en la progresión o severidad de la IMF 7,14,21 , aunque existen datos controvertidos al respecto 22 .
La mayoría de autores efectúan un cálculo de la esfericidad ventricular basándose en dos métodos: el índice de esfericidad y la ratio entre el eje mayor y menor del ventrículo izquierdo 8 . Ambas medidas pueden ser obtenidas con la angiografía del ventrículo izquierdo y la ecocardiografía 8,22 . Mediante estos cálculos, Kono y Sabbah establecieron la hipótesis de que el incremento de la esfericidad asociado a la disfunción ventricular promueve un desplazamiento lateral de los músculos papilares (fig. 1). En tal caso, la tensión anómala aplicada sobre las valvas mitrales impediría una correcta coaptación durante la sístole induciendo IMF 7,14 .
Estudios posteriores in vitro y con ecografía tridimensional in vivo han permitido caracterizar los cambios que experimentan las estructuras del aparato mitral debido a un incremento de la esfericidad ventricular izquierda: los músculos papilares se desplazan en sentido mediolateral, posterior y posiblemente apical. De este modo, ejercen una tensión anormal sobre las valvas mitrales y desplazan su punto de coaptación en esas mismas direcciones 21,23 . Esto tiene como resultado una reducción en el tiempo y área efectivos de coaptación durante la sístole, que conduce a la IMF 21,23 .
Papel de la disfunción ventricular en la insuficiencia mitral funcional: balance alterado entre fuerzas de coaptación y fuerzas de estiramiento
A pesar de la evidencia de que la disfunción ventricular sistólica por sí sola no es causa de IMF 23,24 y que los cambios en la geometría del ventrículo izquierdo son suficientes para producir regurgitación 7,23 , diversos autores han explorado el papel de la disfunción ventricular en la génesis de la IMF.
Según Burch 6 , la función ventricular es determinante en la dinámica del cierre mitral. En su opinión, el cierre valvular es el producto del equilibrio entre dos fuerzas: las fuerzas de coaptación o de cierre y las fuerzas de tensión o estiramiento (fig. 2). Estas últimas están ejercidas por los músculos papilares que actúan evitando la proyección de las valvas más allá del plano mitral. Por otra parte, las fuerzas de coaptación, que actúan acercando las valvas, son consecuencia de la presión intraventricular que se desarrolla durante la sístole. Esta presión constituye el reflejo del estado de la función contráctil del ventrículo izquierdo.
Para determinar cómo influye la presión intraventricular y, por tanto, la función del ventrículo izquierdo en la génesis de la IMF es necesario comprender que, en el contexto de una geometría alterada, el orificio regurgitante mitral tiene un comportamiento dinámico 25 . Esto significa que el tamaño del orificio regurgitante aumenta o disminuye a lo largo de la sístole en respuesta a los propios cambios fásicos que experimenta la presión intraventricular 21,26,27 : el orificio regurgitante es mínimo en mitad de la sístole, cuando los niveles de presión intraventricular son mayores (mayor tendencia a la coaptación) mientras que al principio y final de la sístole es máximo. Esto se debe a la incapacidad de los bajos niveles de presión intraventricular en sístole para balancear la tensión anormal ejercida sobre las valvas mitrales 19,26,27 . Como prueba de ello, cuando se reproducen in vitro condiciones de estiramiento anómalo sobre las valvas mitrales (desplazamientos apical, mediolateral de los músculos papilares y dilatación anular) y se genera IMF, los incrementos progresivos de la presión intraventricular promueven una reducción del orificio regurgitante mitral 21,27 . Por todo ello, se ha sugerido que en los ventrículos con mayor distorsión geométrica (desplazamiento severo de los músculos papilares con dilatación anular), las variaciones de la presión intraventricular pueden determinar de forma significativa el grado de IMF 21,26-28 . Así, aunque los cambios en la geometría de los elementos de anclaje mitral son suficientes para inducir IMF en el corazón insuficiente 23,24 , la regurgitación mitral funcional es un problema de desequilibrio entre las fuerzas de coaptación (reducción de la presión intraventricular desarrollada en sístole como reflejo de la disfunción ventricular) y las de estiramiento o tensión (resultado de la distorsión geométrica de los puntos de anclaje de las valvas) 21 . El ventrículo disfuncionante no genera un nivel adecuado de presión intraventricular durante la sístole que permita balancear la tensión anormal que actúa sobre las valvas al principio y final de la sístole, dando lugar a una inadecuada coaptación.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de la IMF deben ser la corrección de la distorsión geométrica del ventrículo izquierdo y la mejoría de su función sistólica. La terapéutica de la IMF se puede abordar farmacológicamente, aunque en los últimos años se han hecho avances en el tratamiento quirúrgico: técnicas de reducción ventricular.
Tratamiento farmacológico
La hidralazina, los nitratos y los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina son capaces de reducir el volumen regurgitante en pacientes con IMF 29-38 . La disminución de la precarga obtenida con nitratos se traduce en una mejoría del volumen anterógrado a expensas de dicha reducción en el volumen regurgitante 32-35 . Nitratos e hidralazina, administrados conjuntamente, aportan un beneficio hemodinámico (mejoría del índice cardíaco y reducción del volumen regurgitante) superior a su administración por separado 33 . Aunque la utilidad de los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina en la regurgitación mitral no está libre de controversia 39-41 , los datos derivados de su uso a largo plazo en pacientes con regurgitación de tipo funcional sugieren que son también capaces de reducir la fracción regurgitante 36-38 y mejorar la capacidad funcional de los mismos 38,42 .
Vasodilatadores como el nitroprusiato 43-48 y fármacos inotrópicos positivos como la dobutamina 25,26,28,32,49,50 , además de reducir el grado de IMF, son capaces de mejorar el gasto cardíaco. El nitroprusiato y la dobutamina reducen el área regurgitante mitral a través de una mejoría de la geometría ventricular 28,48,49 y en el caso de la dobutamina, además, mediante la capacidad de incrementar la presión intraventricular generada en sístole 28,49 .
En resumen, el beneficio hemodinámico de la reducción de la poscarga y la precarga en la IMF mediante vasodilatadores está bien establecido (tabla 2): gracias a la reducción del área regurgitante mitral se produce una redirección del volumen regurgitante en sentido anterógrado. Por ello, aunque la fracción eyectada globalmente por el corazón permanece igual, el volumen expulsado anterógradamente es mayor 25,29,51 . Esta relación recíproca entre el flujo regurgitante y el anterógrado caracterizan la respuesta de la regurgitación mitral a los vasodilatadores 29 . Por todo ello, en esencia se puede afirmar que los vasodilatadores reducen la IMF y mejoran la capacidad de esfuerzo. Su uso proporciona mayor beneficio a los pacientes con corazones más dilatados, peor función sistólica y síntomas más discapacitantes 29 . Aunque existen datos que indican que el beneficio obtenido con la terapéutica en la IMF puede ser atribuido a una mejoría de la geometría ventricular, en lo que concierne a algunos de los fármacos comentados anteriormente, esta hipótesis aguarda confirmación en futuros estudios.
Tratamiento quirúrgico
Bolling ha demostrado que los pacientes con miocardiopatía en fase terminal e IMF pueden mejorar clínicamente tras la reparación valvular mitral 52 . Este autor sometió a anuloplastia mitral a pacientes con IMF, disfunción ventricular severa y una clase funcional III o IV de la New York Heart Association (NYHA) a pesar de tratamiento médico máximo. Tras esta intervención, los pacientes experimentaron una mejoría significativa de su clase funcional: a los 22 meses de seguimiento la mayoría de pacientes supervivientes mantenían una clase funcional II de la NYHA. Se observó una reducción de los volúmenes ventriculares y de la esfericidad ventricular así como un aumento del gasto cardíaco y de la fracción de eyección. La supervivencia fue de un 82% y un 71% en el primer y segundo años de seguimiento, respectivamente 52 .
La ventriculectomía izquierda parcial (VIP) es una nueva opción quirúrgica introducida por Batista 53,54 que parece ofrecer beneficios similares 55-59 . Esta intervención poco convencional permite revertir algunos aspectos del remodelado cardíaco y ha sido propuesta como «puente biológico» o, incluso, alternativa al trasplante cardíaco en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria 55-59 .
El concepto de la intervención de Batista es simple: retornar el corazón dilatado a un diámetro normal 56 . El resultado de este remodelado ventricular es una cavidad ventricular izquierda con un menor diámetro y una mejor función, debido a la reducción de la tensión de la pared del ventrículo 57 , de acuerdo con la Ley de Laplace. Para reducir el diámetro cardíaco se resecan grandes segmentos de ventrículo izquierdo, que posteriormente se reconstruye de nuevo 56 (fig. 3). Esta reducción se acompaña, en la mayoría de los casos, de reparación 56,58,59 o sustitución valvular mitral 57 . Algunos autores asocian la reconstrucción mitral a una resección, resuspensión y aproximación de los músculos papilares, lo que se ha dado en llamar procedimiento de Batista modificado 56,58 .
Existen diferencias notables entre los diversos autores en cuanto a selección de pacientes, técnica quirúrgica, soporte peri y postoperatorio y supervivencia 55-60 . No obstante, a pesar de estas diferencias, la mayoría de pacientes que supera la intervención experimenta una notable mejoría de sus síntomas 55-59 .
El grupo de Batista ha comunicado una mortalidad del 20% en el primer mes después de la intervención y una supervivencia del 55% a los dos años del procedimiento 57 . Sin duda, la falta de información completa sobre la evolución de estos pacientes y la escasez de recursos técnicos que afectan tanto al manejo operatorio como postoperatorio influyen en los datos ofrecidos por este autor 57 . Posiblemente, aspectos como la selección de los pacientes según el tipo de miocardiopatía, el uso de protección miocárdica con cardioplejía durante la intervención y el tratamiento de rescate con balón de contrapulsación o sistema de asistencia ventricular han colaborado en la obtención de mejores resultados por parte de otros autores 56,58,59 . Tras intervenir a pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con un grado funcional III (40%) o IV (60%), muchos de ellos bajo tratamiento inotrópico, McCarthy ha comunicado una supervivencia de algo más del 80% al año de la intervención, así como una probabilidad de «ausencia de fracaso» (muerte o reinclusión del paciente en la lista de trasplante) de cerca del 60% el primer año 58 .
A pesar de estas cifras esperanzadoras, un número importante de pacientes intervenidos mueren a lo largo de su evolución. Las dos causas fundamentales de fallecimiento son la insuficiencia cardíaca progresiva y la muerte súbita 58,59 . Se ha postulado que esta última podría tener relación con la alta tasa de arritmias ventriculares que estos pacientes presentan como consecuencia del cambio de sustrato electrofisiológico del ventrículo tras una resección parcial 58,59 . Este hecho ha motivado el ensayo de diversas estrategias como el uso de amiodarona o la implantación de desfibriladores automáticos con la finalidad de reducir la tasa de muerte arritmogénica 58,59 .
Los mecanismos por los que la intervención de Batista mejora el rendimiento cardíaco y la clínica de los pacientes son diversos (tabla 3). En la mayoría de los casos se obtiene una reducción de los volúmenes ventriculares, un incremento de la fracción de eyección y una mejoría de la clase funcional. La regurgitación mitral desaparece, se reducen las presiones de llenado ventricular y mejora el índice cardíaco 55-59 . La mejoría de la eficiencia ventricular 61,62 es inversamente proporcional al grado de fibrosis miocárdica existente, lo que sugiere que aquellos pacientes con enfermedad estructural avanzada (mayor grado de severidad de daño miocárdico) se benefician poco de esta técnica 61 . Esta hipótesis podría explicar la falta de correlación observada por algunos autores entre el grado de reducción de los diámetros ventriculares y la evolución clínica de ciertos pacientes 61 . Se ha sugerido que, en algunos casos, la disfunción ventricular puede no deberse a una depresión intrínseca de la contractilidad secundaria a un daño estructural establecido, sino a un fenómeno de sobreestiramiento de los miocitos 61 . En estos, la capacidad de la VIP para reducir el estrés parietal 61,62 permite «redireccionar» el consumo de oxígeno para generar acortamiento de las fibras en lugar de tensión mejorando, por tanto, la eficiencia contráctil del ventrículo 56-62 . A pesar de todo, es probable que en un número importante de pacientes con disfunción ventricular e IMF severas, la mejoría clínica observada deba ser atribuida a la corrección de la regurgitación mitral 55,56,59 .
La mayor parte de autores está de acuerdo en que la obtención de mejores resultados depende en gran medida de dos factores: la selección de los pacientes en función del tipo de miocardiopatía subyacente y la estratificación de riesgo de los pacientes antes de la cirugía 56,58-60 . Parece que los pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática o de origen valvular evolucionan mejor tras la intervención que otros pacientes que presentan áreas extensas de fibrosis en su miocardio como en el caso de la enfermedad de Chagas o la miocardiopatía de origen isquémico 57-60 .
Cuando se trata de identificar elementos individuales que permitan estratificar a los pacientes en función del riesgo de fracaso de la técnica, los datos disponibles son un tanto mas complejos de interpretar. McCarthy identificó diversos factores de riesgo de fracaso tras la intervención (muerte o necesidad de trasplante) 58 (tabla 4). En su opinión, los pacientes que reúnen la mayoría de estos factores sufren un daño miocárdico mucho más avanzado, siendo poco probable un beneficio sustancial tras la intervención 58 .
El beneficio tras la VIP va a quedar determinado por la cantidad de miocardio cicatrizal y la calidad del miocardio del ventrículo izquierdo que no ha sido resecado 58,59 . La observación de que aquellos pacientes que responden mejor a los inotropos antes de la intervención evolucionan mejor tras la cirugía sugiere que la calidad del miocardio restante podría evaluarse con ecocardiografía con dobutamina antes de la intervención 58 . Asimismo, es posible que la resonancia nuclear magnética y la tomografía por emisión de positrones sean útiles para establecer la cantidad de miocardio cicatrizal 58 . No cabe duda que será determinante desarrollar estudios celulares y moleculares, con la finalidad de diferenciar miocitos apoptoicos de miocitos que todavía son capaces de recuperar la función tras eliminar quirúrgicamente la sobrecarga a la que están sometidos 58,59 .
En definitiva, aunque quedan aún por determinar aspectos que afectan la propia técnica quirúrgica (cantidad de miocardio a resecar, sustitución o reparación valvular) 60 , los datos disponibles parecen indicar que la normalización de la geometría ventricular mediante la intervención de Batista permite corregir la IMF, mejorar la supervivencia, la capacidad funcional y la función ventricular de pacientes con miocardiopatía en fase terminal 55-59 . A pesar de ello, en este momento aún está por establecer el papel exacto de esta intervención en el manejo de la insuficiencia cardíaca crónica 58,60 .
CONCLUSIONES
La IMF ensombrece el pronóstico de los enfermos con miocardiopatía tanto de origen isquémico como idiopático 2-5 . Su desarrollo es el resultado de un balance alterado entre dos fuerzas: fuerzas de coaptación y fuerzas de estiramiento 21 .
Las fuerzas de tensión o estiramiento pueden ser por sí solas causa de IMF 7,23 . Son consecuencia de una orientación anómala de los elementos que anclan los velos mitrales, generalmente por migración de los músculos papilares en dirección mediolateral, posterior y posiblemente apical 7,21,23 . Esta migración, obliga a que el punto de coaptación se desplace en esas mismas direcciones, reduciendo el tiempo y área de coaptación efectivos 7,21,23 .
La orientación anómala de los músculos papilares y la dilatación anular, son consecuencia del proceso de remodelado ventricular, que obliga a adoptar al ventrículo una forma esférica 7,14 . Este incremento de la esfericidad, es un marcador precoz de disfunción ventricular e IMF 7,14,15 . Debido al comportamiento dinámico del orificio mitral regurgitante bajo los efectos de la presión intraventricular, la disfunción ventricular puede ser un elemento que contribuya a potenciar la IMF en el contexto de una geometría alterada 21 .
El tratamiento médico con vasodilatadores reduce la fracción regurgitante y mejora la capacidad de esfuerzo de los pacientes con IMF, probablemente mediante la mejoría de la geometría ventricular 29,51 . Aunque la ventriculectomía parcial con reconstrucción mitral está aún en fase de desarrollo, permite corregir la IMF y mejorar la eficiencia ventricular y la clase funcional en un determinado subgrupo de pacientes, en los que esta técnica puede representar un «puente biológico» o alternativa al trasplante cardíaco 54-61 .