Palabras clave
La insuficiencia cardiaca afecta al 10% de las personas de más de 70 años y hoy supone cerca de 80.000 ingresos anuales en nuestro país, cifra que no ha cesado de aumentar en la última década. Es la tercera causa de mortalidad en España y en el año 2000 fue la causa del 4% de los fallecimientos en varones y del 8% en las mujeres1.
La cardiopatía isquémica y la hipertensión arterial (HTA) son las causas fundamentales2; menos frecuentes son las miocardiopatías primarias o tóxicas, las lesiones valvulares o congénitas, la disfunción ventricular derecha de causa neumopática y las arritmias. Otros factores importantes que considerar en relación con la insuficiencia cardiaca son la diabetes2,3, la disfunción renal, la obesidad, el tabaquismo, la dislipemia y la fibrilación auricular (FA)2.
La insuficiencia cardiaca debe tratarse de forma conjunta en diferentes ámbitos, en los que, además de los médicos, debería participar el personal de enfermería, tanto hospitalaria como comunitaria4-6. La mayoría de los pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca son de edad avanzada y tienen numerosas enfermedades concomitantes, lo que lleva a que en buena parte sean atendidos por médicos de atención primaria en el ámbito ambulatorio y por internistas o cardiólogos cuando ingresan en el hospital. En los últimos años se han publicado diversos trabajos que ponen de manifiesto diferencias en los perfiles clínicos y demográficos y en el manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes con insuficiencia cardiaca según la especialidad del médico responsable de su cuidado4,5,7-9. Para analizar estos aspectos, se puso en marcha el estudio EPISERVE, con el objetivo de caracterizar el perfil clínico y el grado de cumplimiento de las guías de práctica clínica en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca.
Planteamiento del estudio y pacientes incluidos
El estudio EPISERVE se diseñó como registro epidemiológico multicéntrico, transversal, no controlado y abierto. El período de reclutamiento fue de 5 meses (junio a noviembre de 2005). Participaron 507 investigadores, homogéneamente distribuidos por toda España (con excepción de La Rioja, que no participó en el estudio), que atendían a pacientes en consultas ambulatorias de atención primaria (n = 181; 46%), cardiología (n = 172; 34%) y medicina interna (n = 154; 30%), que accedieron voluntariamente a hacerlo tras invitación por carta (tasa de respuestas, 16%). Tras una sesión de adiestramiento, cada investigador registró a todos los pacientes visitados hasta reunir por riguroso orden de llegada a los primeros 5 pacientes diferentes, de más de 18 años y diagnosticados de insuficiencia cardiaca, según la presencia de al menos uno de los criterios siguientes: a) ingreso previo por insuficiencia cardiaca, y b) diagnóstico establecido de insuficiencia cardiaca por la presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores según el baremo de Framingham modificado10. Solamente se excluyó a los pacientes que rehusaron participar (< 1%). El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación del Hospital Clínico de Santiago de Compostela. Todos los pacientes firmaron su consentimiento a participar en el estudio tras ser informados sobre su pronóstico y su método.
Registro de los datos y criterios de diagnóstico
Los datos se recogieron en una base informatizada manejada por profesionales que no participaron en su recogida. La insuficiencia cardiaca se graduó con la clasificación usual de la NYHA6. Se consideró la etiología principal según los siguientes criterios: isquémica por antecedentes de infarto de miocardio documentado y presencia de ondas Q o discinesia ventricular izquierda evidente en un estudio ecocardiográfico; hipertensiva si había antecedentes de HTA de larga duración sin otra causa de insuficiencia cardiaca; valvulopatía si existía documentación ecocardiográfica de afección valvular significativa y no otra causa de la insuficiencia cardiaca; cor pulmonale si había antecedentes de neumopatía crónica previa y no otra causa de la insuficiencia cardiaca; miocardiopatía idiopática si constaba tal diagnóstico específico en estudio previo cardiológico; las demás etiologías se incluyen en el apartado «otras».
El diagnóstico de diabetes se basó en los criterios de la American Diabetes Association11; el de HTA y sus grados, en las directrices de la Sociedad Española de Cardiología12. Se consideraron como enfermedad cerebrovascular el ictus o el accidente isquémico transitorio documentados en informe de especialista y como vasculopatía periférica la claudicación intermitente con índice tobillo/brazo anormal, la presencia de aneurisma abdominal o torácico o los antecedentes de revascularización periférica. La FA se consideró presente cuando había registro electrocardiográfico, ya fuera paroxística, persistente o permanente. Las variables analíticas se recogieron en la visita analizada o en los 6 meses previos. Para el diagnóstico de anemia se utilizaron los clásicos criterios de la Organización Mundial de la Salud13: hemoglobina < 13 g/l en varones y < 12 g/l en mujeres. Se diagnosticó insuficiencia renal a los pacientes que mostraban valores de la tasa de filtración glomerular estimada por la ecuación del estudio MDRD14 < 60 ml/min/1,73 m2. Se incluyeron los datos del electrocardiograma, la radiografía de tórax y el ecocardiograma disponibles de cada paciente con antigüedad menor de 1 año.
La calidad del control clínico se evaluó atendiendo a las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología15. Se consideraron criterios de control clínico inadecuado: hiponatremia (< 135 mEq/l), dispotasemias (< 3,5 o > 5,2 mEq/l) y disfunción renal (creatinina > 1,7 mg/dl). Se consideraron como factores de riesgo no controlados: presión arterial > 130/80 mmHg16, índice de masa corporal > 25 o tabaquismo (cualquier cantidad en el último año). Los tratamientos farmacológicos se catalogaron de «adecuados» si los pacientes recibían los fármacos indicados y no los no indicados en las guías de práctica clínica6,15, según su grado funcional NYHA, e «inadecuados» en los demás casos (tratamientos no indicados o no tratados con fármacos indicados): bloqueadores beta en cualquier grado funcional si constaba la ausencia de asma o neumopatía crónica grave; inhibidores angiotensínicos en todos los grados funcionales; diuréticos en los grados III y IV y en el grado II si había síntomas; espironolactona en los grados funcionales III y IV si no había disfunción renal ni hiperpotasemia; digitálicos si había FA y en los grados funcionales III y IV; dicumarínicos en presencia de FA.
Las variables con distribución continua o cuantitativas se resumen mediante las medidas de tendencia central y dispersión (media, desviación estándar, mediana y percentiles 25;75) y se compararon entre diferentes grupos mediante las pruebas no paramétricas de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis. Las de distribución discreta o cualitativas se representan mediante tablas de frecuencias y se compararon mediante la prueba de la c2 o el test exacto de Fisher, según fuera apropiado. En todos los casos los intervalos de confianza (IC) aplicados son del 95% y se calculan sobre cada porcentaje. Se consideraron significativos valores de p < 0,05.
Para detectar los factores relacionados con la adecuación del tratamiento se realizaron regresiones logísticas univariables tomando como respuesta la adecuación del tratamiento y como variables explicativas las comorbilidades (diabetes, dislipemia, obesidad, tabaquismo, revascularización coronaria, deterioro cognitivo, insuficiencia renal, neumopatía crónica obstructiva y vasculopatía cerebral o periférica), la causa de la insuficiencia cardiaca y las variables demográficas y del ámbito de atención. En la regresión logística multivariable escalonada se incluyeron las variables que mostraron significación estadística (p < 0,5) en el análisis univariable.
La prevalencia de insuficiencia cardiaca en el total de pacientes fue del 4,7% (el 2% en atención primaria, el 17% en cardiología y el 12% en medicina interna). Del total de 2.534 pacientes inicialmente identificados, se excluyó a 285 (11%) por no cumplir criterios de insuficiencia cardiaca (n = 130) o carecer de algún dato (n = 155). De los 2.249 pacientes evaluables, 778 fueron visitados por un médico de atención primaria, 777 por cardiólogo y 694 por internista. La media de edad del grupo era 72 ± 10 años y el 55% eran varones (el 54, el 61 y el 51% de los grupos de atención primaria, cardiología y medicina interna, respectivamente). En la tabla 1 se presentan las características clínicas principales de los pacientes incluidos. La HTA y la cardiopatía isquémica fueron la causa, aislada o en combinación, de más del 80%. Había numerosas enfermedades asociadas: HTA en un 76% de los casos, fibrilación auricular en un 46% y diabetes en un 38%. Otros factores de riesgo cardiovascular fueron obesidad (64%), hipercolesterolemia (50%), tabaquismo (30%) e hipertrigliceridemia (24%). El filtrado glomerular medio fue de 72,1 ± 84,2.
En la tabla 2 se presenta la disponibilidad de pruebas diagnósticas en los tres ámbitos de atención ambulatoria. En la radiografía de tórax, disponible en el 86% de los pacientes, se describió cardiomegalia en el 88% de los casos y congestión pulmonar en el 51%. El electrocardiograma estaba disponible en el 87% de los casos; se documentó bloqueo de rama izquierda en el 18%, hipertrofia ventricular izquierda en el 59% y FA permanente en el 34%.
El ecocardiograma se había practicado en el año anterior al 61% del total de pacientes, notablemente más en el grupo atendido por cardiólogos. En un 18% de ellos la FE era < 0,3; en un 25%, de 0,3-0,4; en un 19%, de 0,4-0,5 y en un 38%, > 0,5. Había hipertrofia ventricular izquierda en el 60% y el diámetro de la aurícula izquierda era de 51,7 ± 9,4 mm. Se disponía de cateterismo en el 31%, con frecuencia significativamente mayor en los atendidos en cardiología.
No hubo diferencias entre varones y mujeres en cuanto a la disponibilidad de electrocardiograma o radiografía de tórax. En cambio, se practicaron más ecocardiogramas a los varones (el 63 frente al 58%; p < 0,01), diferencia significativa sólo en atención primaria (el 35 frente al 28). También hubo un porcentaje de cateterismos disponibles mayor en varones que en mujeres (el 35 frente al 26%), sin diferencias entre los tres ámbitos de atención.
Prácticamente todos los pacientes estaban en tratamiento farmacológico para la insuficiencia cardiaca. Tomaba diuréticos el 98%; un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina (IECA), el 57%; un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II), el 47% (ambos combinados, un 7%), y un bloqueador beta, el 54%. En la figura 1 se representa el desglose de estos fármacos según los profesionales. También tomaba hipolipemiantes el 56%; antagonistas del calcio, el 21%, y digoxina, el 35%, sin diferencias entre los tres grupos de especialistas.
Fig. 1. Porcentajes de los pacientes atendidos que tomaban tratamientos específicos para la insuficiencia cardiaca, distribuidos según el ámbito de atención (n = 2.241). *p < 0,05 respecto a los otros dos grupos. ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; Bb: bloqueadores beta; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina.
Hubo diferencias significativas entre los sexos en cuanto al empleo de diferentes grupos farmacológicos (varones respecto a mujeres): bloqueadores beta (el 55 frente al 44%; p < 0,001), diuréticos (el 88 frente al 92%; p < 0,01) e hipolipemiantes (el 57 frente al 47%; p < 0,001). Las diferencias de empleo de bloqueadores beta e hipolipemiantes fueron significativas en los tres grupos de profesionales y las de diuréticos, sólo en atención primaria.
Los diuréticos de asa fueron los más utilizados dentro de este grupo. Entre los IECA, el enalapril fue el más prescrito (57%) a la dosis media de 17 mg/día; entre los ARA-II, lo fue el irbesartán (57%) a la dosis media de 242 mg/día. El carvedilol fue el bloqueador beta más utilizado (54%) a la dosis de 25 mg/día. Los fármacos concretos de cada familia utilizados para la insuficiencia cardiaca y sus dosis se reflejan en la tabla 3.
Control clínico según las directrices
En la tabla 4 se resumen los porcentajes de pacientes con control óptimo de los factores clínicos. Sólo un 20% de los pacientes recibía el tratamiento adecuado según las recomendaciones de las guías europeas y españolas vigentes, significativamente mejor en los pacientes atendidos en cardiología. La inclusión en la categoría de «tratamiento inadecuado» se debía mayormente a la indicación de diuréticos en grado NYHA I y a que no se habían prescrito inhibidores angiotensínicos o bloqueadores beta, o espironolactona en grado NYHA > III. En la FA las tasas de tratamiento anticoagulante fueron: atención primaria, el 79%; cardiología, el 86%, y medicina interna, el 86%, sin diferencias significativas.
Las variables clínicas relacionadas con el tratamiento inadecuado en el análisis univariable fueron edad, diabetes, dislipemia, tabaquismo, cardiopatía isquémica o revascularización coronaria, HTA y arteriopatía periférica, además del ámbito de atención. En el modelo multivariable (tabla 5) las únicas variables relacionadas de forma independiente con el tratamiento inadecuado fueron el ámbito de atención (cardiología frente a medicina interna o atención primaria), la hipercolesterolemia, la mayor edad y la etiología de la insuficiencia cardiaca (no isquémica ni hipertensiva).
Los resultados del estudio EPISERVE señalan la importante disparidad de las características clínicas y terapéuticas de los pacientes con insuficiencia cardiaca atendidos en los tres ámbitos asistenciales habituales para esta enfermedad en España. Hasta donde sabemos, se trata del primer estudio de estas características llevado a cabo en España. Además de proporcionar un panorama completo de la enfermedad, sus resultados confirman la necesidad de transformar la insuficiencia cardiaca en un proceso asistencial transversal que incluya a todo el personal implicado (facultativos de diversas especialidades y enfermería, tanto hospitalarios como extrahospitalarios y de servicios sociales), con el fin de ofrecer una atención más integral y coordinada a los pacientes que la padecen.
Características de los pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca
En el estudio EPISERVE se documenta que la insuficiencia cardiaca constituye el 17% de las consultas ambulatorias de cardiología. Quizá por ello la etiología isquémica supone un porcentaje más alto que la hipertensiva, cuando en la mayoría de los registros ambas suelen estar equiparadas1,2,17,18. La media de edad
de nuestra muestra, 72 años, concuerda con los registros poblacionales, al igual que el 55% de varones, que es progresivamente menor conforme aumenta la edad de la población analizada. Probablemente la etiología isquémica, más representada en las consultas de cardiología, aumentó ligeramente el porcentaje de varones de edades intermedias. Destacan como comorbilidades la diabetes (13%), la HTA (76%) y la FA (el 46%; permanente en el 34%). La probable explicación es que el 72% de los pacientes llevaba más de 1 año desde el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. Destaca la alta prevalencia de comorbilidades como la neumopatía crónica obstructiva, la vasculopatía cerebral, la anemia o la insuficiencia renal, que lógicamente fueron más predominantes en los pacientes visitados en medicina interna.
El riesgo cardiovascular convencional en los pacientes del registro EPISERVE era elevado. Un 64% tenía obesidad, cifra claramente superior a la de la población general (alrededor del 24%), y es destacable la desoladora cifra de tabaquismo, el 30%.
El registro BADAPIC8 en España y el EuroHeart Survey17 en Europa son los de mayor alcance realizados sobre la insuficiencia cardiaca, y por ello es de interés su comparación con nuestros resultados. La principal diferencia entre el registro BADAPIC y el EPISERVE es el ámbito de atención (clínicas especializadas en insuficiencia cardiaca en el primero y diferentes especialidades en el nuestro). Probablemente por ello, en el BADAPIC la media de edad era menor y el porcentaje de varones, mayor; la etiología isquémica era más preponderante en ambos, seguramente por su inevitable sesgo hacia la cardiología. El grado funcional era mayor en el registro BADAPIC, mientras que la mayoría de los pacientes del EPISERVE (54%) estaban en grado II. El perfil de riesgo general es similar en los registros BADAPIC, EPISERVE y EuroHeart Survey.
Es lógica la mayor frecuencia de las visitas en atención primaria: cerca del 90% de los pacientes se visitaban con periodicidad < 3 meses en atención primaria, y la mayoría de los pacientes de cardiología se visitaban con frecuencia aproximadamente semestral. Llama la atención la escasa disponibilidad de ecocardiograma en atención primaria, a pesar de ser una prueba recomendada en las directrices de práctica clínica6,15.
Este escaso porcentaje se ha encontrado también en otros estudios en poblaciones ambulatorias5,7. En cambio, disponían de ecocardiograma la mayoría de los pacientes atendidos en cardiología y dos tercios de los visitados en medicina interna.
También concuerda con otros estudios la menor frecuencia de indicación de ecocardiografía en las mujeres. En nuestra serie esta diferencia sólo era significativa en los pacientes visitados en atención primaria. Diversos factores podrían influir en este hallazgo; se ha descrito que, además de diferencias en el sexo, también influyen la edad más avanzada y las comorbilidades, además del ámbito de atención. Se ha demostrado que la práctica de ecocardiograma durante los ingresos por descompensaciones de la insuficiencia cardiaca o en la insuficiencia cardiaca crónica es un determinante independiente de la supervivencia a corto y largo plazo19,20.
Destaca la presencia de un 38% de pacientes con FE > 0,5. Esta cifra es superior a la encontrada en el registro BADAPIC (el 32% de pacientes con FE > 0,45), pero concuerda con los estudios de insuficiencia cardiaca en ámbito extrahospitalario y fuera de las unidades especializadas de insuficiencia cardiaca5,7,9,17,18. Como en todos los registros, encontramos hipertrofia ventricular izquierda en casi el 60% de los pacientes de quienes se disponía de ecocardiograma, probablemente por la elevada prevalencia de HTA21.
El seguimiento de dietas específicas, sobre todo hiposódica, fue superior al 80% en el conjunto de los pacientes evaluados. No obstante, un elevado porcentaje de los pacientes no realizaba ejercicio físico, lo que hace suponer que los profesionales encargados de su cuidado no habían insistido suficientemente en la información relativa a este importante aspecto.
Prácticamente todos los pacientes llevaban tratamiento farmacológico: más del 90%, diurético; más del 80%, inhibidor angiotensínico, y un 50%, bloqueador beta. Los porcentajes de pacientes tratados son comparables a los de otros registros, por ejemplo el BADAPIC8 y el EuroHeart Survey17. Las dosis utilizadas de los fármacos específicos para la insuficiencia cardiaca son menores de las recomendadas en las directrices8,15,
pero comparables con las de otros registros4,5,8,17.
El porcentaje de pacientes tratados con bloqueador beta atendidos en cardiología era claramente mayor que en las otras dos especialidades, hecho no achacable al mayor porcentaje de pacientes con cardiopatía isquémica, puesto que las directrices de práctica clínica señalan la pertinencia de dicho tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca en grado funcional NYHA II o superior con independencia de la etiología6,15. También llama la atención la preferencia de los médicos de atención primaria e internistas por los ARA-II en detrimento de los IECA, más utilizados por los cardiólogos6,15.
Al igual que en otros estudios22, no encontramos diferencias significativas en los tratamientos aplicados en relación con el tipo de disfunción sistólica o diastólica presente. La ausencia de recomendaciones terapéuticas específicas en las últimas guías de práctica clínica6,15
para los pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica conservada es sin duda un elemento determinante de tales hallazgos. No obstante, la ausencia de efecto favorable significativo del tratamiento con un inhibidor angiotensínico en este grupo de pacientes en los estudios CHARM23 y PEP-CHF24 apunta a que esta particular modalidad de insuficiencia cardiaca podría tener una respuesta al tratamiento diferente de la de los pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica reducida; hay autores que señalan que incluso podría tratarse de dos afecciones con formas de presentación clínica similar pero patogenia diferente18.
Las mujeres recibieron en menor proporción tratamiento con bloqueadores beta que los varones en cualquiera de los tres ámbitos de atención. Este dato, constante en todos los registros5,8,17,18, podría relacionarse con su mayor edad y con la menor prevalencia de cardiopatía isquémica.
En general, el porcentaje de pacientes que recibían tratamiento adecuado de acuerdo con las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología en Insuficiencia Cardiaca15 fue superior entre los atendidos en cardiología que en los visitados en atención primaria y medicina interna (el 26 frente al 18 y el 17% respectivamente); en otros estudios se ha documentado un fenómeno similar25. En cambio, el control bioquímico de los valores de sodio, potasio, hemoglobina y creatinina fue satisfactorio en los tres ámbitos. El factor de riesgo cardiovascular peor controlado (además del tabaquismo) fue la HTA. Este hallazgo se reitera en todos los estudios de HTA, sean cuales sean las enfermedades concomitantes y los diferentes ámbitos de atención5,7-9,12,16,17.
La mayor prevalencia de cardiopatía isquémica como principal determinante de la insuficiencia cardiaca, la menor edad o la menor prevalencia de enfermedades asociadas son, entre otros, factores que podrían explicar la mejor cumplimentación de las guías por los cardiólogos. Sin embargo, teniendo en cuenta lo cambiante de la situación clínica de la insuficiencia cardiaca, no basta con la prescripción de determinadas intervenciones terapéuticas de comprobado beneficio pronóstico; igual de importante es el estrecho seguimiento de los pacientes que la padecen para evitar descompensaciones, lo que solamente puede conseguirse con la integración y coordinación entre los distintos niveles asistenciales. Se trata, sin duda, de una de las carencias principales de la medicina cardiovascular en nuestro país.
La diferente procedencia de los pacientes (consultas de cardiología, medicina interna y atención primaria) no permite evaluar las características clínicas del conjunto de pacientes con insuficiencia cardiaca en España; simplemente refleja la práctica diaria de esos especialistas concretos. No es posible determinar si el tipo de muestreo elegido (consecutivo en lugar de aleatorio) ha influido decisivamente en los resultados. No se confirmó el diagnóstico de insuficiencia cardiaca en todos los casos mediante determinaciones objetivas, por lo que —como sucede en casi todos los registros de ese tipo— se pudo haber incluido a pacientes con otros trastornos.
No se realizó control de calidad de los datos en los puntos de registro, por lo que no se puede excluir el sesgo de selección si la inclusión no fue correlativa, como se insistió a los investigadores que lo fuera. El hecho de que éstos fueran voluntarios puede haber seleccionado la muestra, aunque es verosímil que de forma poco relevante. No parece que las escasas diferencias en las características basales de la población atendida en los diferentes ámbitos hayan influido en las pautas de diagnóstico y tratamiento aplicadas. Por otra parte, la mayor comorbilidad de los pacientes vistos por internistas y médicos de atención primaria pudo haber condicionado la estrategia terapéutica.
Finalmente, la limitada proporción de médicos que tras invitación aceptaron participar en el registro (16%) puede haber condicionado un cierto sesgo de selección de la población de pacientes incluidos y podría haber tenido cierta influencia en los resultados.
La insuficiencia cardiaca supone un volumen importante de pacientes en consulta ambulatoria (el 17% en cardiología, el 12% en medicina interna y el 2% en consultas de atención primaria). Sólo en el 20% se siguen estrictamente las recomendaciones de las guías de práctica clínica; los especialistas en cardiología se adhieren a ellas significativamente más que los médicos de atención primaria y de medicina interna. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos indicados en las guías de práctica clínica se prescriben en menor medida a las mujeres.
El estudio EPISERVE recalca que la atención a la insuficiencia cardiaca en régimen ambulatorio debe realizarse coordinadamente bajo la dirección de cardiología, con participación de otros profesionales, mediante programas de atención multidisciplinaria y de formación continuada.
ABREVIATURAS
FA: fibrilación auricular.
FE: fracción de eyección.
HTA: hipertensión arterial.
NYHA: New York Heart Association.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
La financiación del estudio corrió a cargo de la firma Sanofi-Aventis, que lo hizo de forma incondicional, sin intervenir en el diseño, el análisis de los datos, la redacción del manuscrito ni la decisión de enviarlo a REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. La base de datos fue creada, custodiada y analizada por la firma Infociencia Clinical Research. Ambas merecen reconocimiento por su amable profesionalidad y eficaz colaboración.
Correspondencia: Prof. J.R. González Juanatey.
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario.
Avda. Choupana, s/n. 15706 Vidan. Santiago de Compostela. A Coruña. España.
Correo electrónico: jose.ramon.gonzalez.juanatey@sergas.es
Recibido el 7 de marzo de 2007.
Aceptado para su publicación el 3 de marzo de 2008.