El editorial de González-Juanatey et al.1 tiene gran interés y estimula el debate sobre qué indicadores deberían incorporar las unidades de cardiología (UC) (servicios, unidades de gestión clínica, institutos, etc.) para evaluar los resultados de su gestión. Tanto el enfoque de la propuesta como los 111 indicadores que contiene merecerían una reflexión conjunta de los responsables de las UC, que podría impulsar la Sociedad Española de Cardiología (SEC). Algunos apuntes sobre la propuesta de González-Juanatey et al.1 son los siguientes:
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«Medir resultados. Añadir valor.» Los autores señalan, siguiendo la estrategia de Porter de «añadir valor»2, que se debe priorizar los indicadores de resultados en salud. Siendo correcta esta aproximación, solamente un tercio de los indicadores propuestos —muchos de ellos, superpuestos— son de resultados (mortalidad, reingresos, complicaciones). Asimismo es difícil entender la racionalidad que fundamenta algunos de los indicadores de proceso o actividad (¿realmente tener una tasa de primeras consultas presenciales superior a la media nacional «añade valor?». El cuadro de mandos de gestión de las UC se debería alimentar básicamente de indicadores de resultados, así como de costes, estos últimos ausentes de la propuesta.
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«Gestión por procesos.» La propuesta incorpora varios elementos relacionados con el enfoque de una gestión por procesos asistenciales que se debería debatir. Al establecer indicadores de resultados por unidades funcionales (hemodinámica, niveles de cuidados, etc.) dentro de la UC, se produce una superposición de indicadores, probablemente innecesaria, que deberían estar vinculados a su medición al final del proceso (al alta o a los 30 días). Los indicadores por unidades funcionales probablemente no deberían ser objeto de monitorización por la gerencia, sino por el responsable de la UC. Otro aspecto discutible es que, si realmente se incorporan indicadores de procesos asistenciales integrados, la mayoría deberían estar referidos al conjunto del hospital y algunos, a su ámbito geográfico-poblacional de referencia3. Probablemente medir la mortalidad hospitalaria o a los 30 días por insuficiencia cardiaca en el conjunto del hospital tenga más sentido que solo en la UC, sabiendo que la mayoría de los pacientes con esta enfermedad son tratados en el hospital por medicina interna; asimismo, ¿los «reingresos a los 30 días por insuficiencia cardiaca» no son un indicador para el conjunto del área, incluida la atención primaria? Si el razonamiento es que medicina interna o atención primaria (como urgencias y, en muchos centros, los niveles 2 y 3 de cuidados) están fuera del ámbito de gestión de la UC, no estaríamos hablando de procesos asistenciales «integrados», en los que las UC deberían tener un papel relevante alineando todas las unidades asistenciales que intervienen en el proceso con la mejor evidencia científica disponible y en los que la gerencia debería promover la colaboración de todas las unidades en la elaboración, la implementación, la gestión y la evaluación de los resultados del proceso asistencial.
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«Para comparar hay que ajustar.» Los indicadores propuestos, como los de INCARDIO, carecen de sistemas de ajuste4. Esta aproximación puede tener cierto sentido para monitorizar a lo largo del tiempo el desempeño de una determinada UC, suponiendo que el perfil de pacientes se mantenga estable (lo que es mucho suponer). Sin embargo, como la existencia de características propias de los pacientes condiciona los resultados independientemente de la calidad asistencial, es preciso ajustar los indicadores a las variables independientes (edad, sexo, presencia de comorbilidades, etc.) de los pacientes atendidos por cada UC, si se quiere compararlas entre sí2,5. La necesidad de «ajustar» es aplicable a la comparación de otros indicadores entre unidades como, por ejemplo, los relativos a la frecuentación, que deberían ponderarse por la estructura de edad y sexo de la población de referencia.
Hay bastantes más elementos en la propuesta de González-Juanatey et al.1 que debieran debatirse: número de indicadores, mortalidad hospitalaria frente a los 30 día, ausencia de indicadores de nivel de salud y otros propuestos por Porter2, como los PREM (Patient Reported Experience) y PROM (Patient-Reported Outcome Measure), el propio sistema de información y registro de datos, etc., cuyo mero apunte excede las posibilidades de esta carta, cuyo objetivo es saludar el editorial de González-Juanatey et al.1 y animar a la SEC a que promueva su debate.
CONFLICTO DE INTERESESF.J. Elola es director técnico del proyecto RECALCAR.