El implante transcatéter de prótesis aórtica es el tratamiento de elección para los pacientes con estenosis aórtica grave y sintomática con riesgo quirúrgico prohibitivo y es una alternativa a la cirugía para pacientes de alto riesgo1–3.
Se han desarrollado prótesis de segunda generación para solventar las limitaciones de las prótesis actuales: mala aposición y embolización del dispositivo, insuficiencia aórtica perivalvular y los trastornos de la conducción auriculoventriculares. Una de ellas es la prótesis Engager™ Aortic Valve (Medtronic Inc.; Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos) para acceso transapical. Es reposicionable y recapturable y está diseñada para lograr una orientación anatómica, lo que permite reducir la regurgitación paravalvular.
En este artículo se describe la primera experiencia relatada en España del implante transapical de esta prótesis en la sala de hemodinámica.
La prótesis biológica Engager™ de Medtronic tiene tres velos de pericardio bovino fijados a una estructura de nitinol. Tiene un esqueleto central autoexpandible que se fija en su porción proximal al tracto de salida del ventrículo izquierdo, con un recubrimiento externo de poliéster, y una estructura de soporte con tres puntos de fijación a la porción aórtica del esqueleto central (los llamados «postes comisurales»), entre los que se sitúan tres brazos de control que se apoyan en la base de los senos de Valsalva. Está disponible en tamaño de 26 mm (durante la redacción de este artículo se retiró del mercado la prótesis de 23 mm por los elevados gradientes residuales). Forman el sistema de liberación integrado un introductor de 29 Fr y el catéter en el que se monta la prótesis.
En el análisis previo al implante para la selección de los candidatos, debe realizarse una angiografía por tomografía computarizada para medir los tamaños del anillo aórtico, los senos de Valsalva y la unión sinotubular e identificar el mejor punto de acceso en la pared torácica y la posición óptima de trabajo4,5.
Los procedimientos se realizaron en el laboratorio de hemodinámica con anestesia general y ecocardiograma transesofágico, por un equipo multidisciplinario constituido por cirujanos cardiacos, cardiólogos intervencionistas, experto en imagen cardiaca y anestesista. Se preparó una máquina de circulación extracorpórea en la antesala.
El procedimiento consta de las siguientes fases (figura): se realiza una minitoracotomía (figura A) y se punciona el ápex insertando un introductor de 6 Fr. Se cruza la válvula aórtica con una guía estándar, que se intercambió por una Amplatz Super Stiff de 260 cm, y se realiza una valvuloplastia aórtica (figura B). Se avanza el sistema de liberación hasta atravesar la válvula aórtica en posición anterógrada (figura C). Se ubica la prótesis en la aorta ascendente por encima del plano valvular aórtico y se busca su correcta orientación guiada por fluoroscopia mediante la rotación del dispositivo. Posteriormente se abren los brazos de control y se tracciona del dispositivo hasta situarlos en la base de los senos (figura D). Se comprueba su correcto posicionamiento mediante angiografía y ecocardiograma transesofágico; si no fuera adecuado, se puede recapturar los brazos de control y recolocar el dispositivo. Finalmente se liberan los postes comisurales y por último la porción proximal de la prótesis, con lo que esta queda liberada (figuras E–F). Tras hacer los controles angiográficos, hemodinámicos y ecocardiográficos pertinentes, se retira el introductor del ápex y se cierra el acceso ventricular.
Entre el 23 de febrero y el 23 de abril de 2015, se trató a 5 pacientes. Las características basales y los resultados se detallan en la tabla. En todos ellos se logró un correcto posicionamiento de la prótesis. Un paciente falleció al cuarto día posimplante por fallo multiorgánico refractario. En este caso se documentó ausencia de gradientes patológicos o regurgitación aórtica significativa. Los demás pacientes evolucionaron favorablemente sin nuevos ingresos tras un seguimiento medio de 221 ± 31 días.
Características basales y evolución de los pacientes
| Pacientes | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Sexo | Varón | Varón | Varón | Varón | Varón |
| Edad (años) | 73 | 79 | 77 | 72 | 71 |
| Enfermedad asociada | CABG, EVP | EVP, fragilidad | Aorta de porcelana, EPOC, EVP | Aorta de porcelana, EVP, ERC, EPOC | Radioterapia previa, EVP |
| Puntuación STS | 4,1 | 8,9 | 6,3 | 6,6 | 1,34 |
| EuroSCORE | 11,3 | 6,5 | 9 | 6,3 | 3,7 |
| Datos basales | |||||
| Gradiente máximo (mmHg) | 99 | 84 | 88 | 73 | 132 |
| Gradiente medio (mmHg) | 45 | 37 | 57 | 38 | 70 |
| AVA (cm2) | 0,63 | 0,48 | 0,56 | 0,8 | 0,47 |
| Regurgitacion aórtica | Leve | No | Leve | Moderada | No |
| FEVI (%) | 70 | 60 | 60 | 40 | 63 |
| Perímetro del anillo (mm) | 73,7 | 79,4 | 74,1 | 73,8 | 75,5 |
| Diámetro derivado (mm) | 23,5 | 25,3 | 23,6 | 23,5 | 24 |
| Diámetro UST (mm) | 28,2 | 28,1 | 26,2 | 30,2 | 27,1 |
| Radio medio SV (mm) | 17,34 | 17,2 | 15,8 | 18,7 | 16,7 |
| Procedimiento | |||||
| Prótesis (mm) | 26 | 26 | 26 | 26 | 26 |
| Reposicionamiento | No | No | No | No | No |
| Parámetros ecocardiográficos posimplante | |||||
| Gradiente máximo (mmHg) | 25 | 28 | 38 | 24 | 35 |
| Regurgitación | No | Leve-moderada | No | No | Leve |
| Implante de marcapasos | No | Sí | No | No | No |
| Evolución | Buena | Buena | Muerte por fallo multiorgánico a los 4 días | Buena | Buena |
AVA: área valvular aórtica; CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; EVP: enfermedad vascular periférica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; STS: Society of Thoracic Surgeons; UST: unión sinotubular; SV: seno de Valsalva.
En este trabajo se describe la primera serie descrita en España hasta la fecha con la válvula Engager™. Una de las potenciales ventajas que pueden desprenderse de nuestra serie es la factibilidad de realizar el implante en una sala de hemodinámica con la posibilidad de entrar en circulación extracorpórea en caso de precisarse. Así, se evita el bloqueo logístico de un quirófano por si fuera necesario reconducir el procedimiento a cirugía abierta.
Este tipo de implante obliga a una colaboración estrecha entre cardiólogo intervencionista, clínico y cirujano cardiaco y es un claro ejemplo del acercamiento actual de los límites en determinados aspectos de estas especialidades.
Respecto a los casos seleccionados, todos considerados inoperables pero con un riesgo quirúrgico intermedio, la indicación para realizar el implante por vía transapical era la existencia de enfermedad vascular periférica grave. No hay evidencia de la superioridad de este acceso respecto a otros, si bien el acceso transapical somete el arco aórtico a menos manipulación5,6. La tasa de éxito del procedimiento fue muy alta y comparable a la descrita en otras series. No hubo ningún caso de mala aposición o recaptura del dispositivo6.
En conclusión, nuestra serie muestra la primera experiencia descrita en nuestro país de la factibilidad y la eficacia del implante por vía transapical en una sala de hemodinámica de la válvula transcatéter de segunda generación Engager™ de Medtronic.
CONFLICTO DE INTERESESC. Morís es proctor de Medtronic Corevalve.