Se ha propuesto el empleo de la puntuación SAMe-TT2R2 para predecir la calidad de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular1, en quienes esta puntuación ha mostrado su utilidad en diferentes cohortes2. Sin embargo, su utilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) recientemente descompensada no ha sido evaluada.
Debido a la frecuente coexistencia de fibrilación auricular e IC, y a que esta última se asocia con un mal control de la anticoagulación1, consideramos que la validación de la puntuación SAMe-TT2R2 en pacientes con IC puede resultar de utilidad clínica. En este sentido, con el objetivo de ampliar la validez de dicha escala, evaluamos su capacidad predictiva y discriminativa en una cohorte de pacientes con fibrilación auricular no valvular en tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K e IC recientemente descompensada.
El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. Se realizó un análisis retrospectivo de un registro prospectivo realizado en el servicio de cardiología de un hospital terciario durante el periodo de enero de 2008 a septiembre de 2011. Se incluyeron todos los pacientes con fibrilación auricular no valvular que recibieron tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K tras ser dados de alta por un episodio de IC aguda descompensada. Se excluyeron los que presentaban alguna contraindicación para los nuevos anticoagulantes y aquellos con menos de 2 determinaciones disponibles de INR (International Normalized Ratio) durante los 6 meses siguientes al alta hospitalaria (n=19). En el momento de la inclusión se calculó la puntuación SAMe-TT2R2 en todos los pacientes. El tiempo en rango terapéutico (TRT) se estimó con el método de Rosendaal y se definió como mal control de la anticoagulación un TRT<65%. Para evaluar la asociación entre la puntuación SAMe-TT2R2 y el control de INR se realizó un análisis de regresión logística binaria. La capacidad de discriminación se analizó mediante el cálculo del valor del área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic). La calibración del modelo se evaluó con la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow.
Se incluyeron 108 pacientes. La mediana de determinaciones de INR fue de 8 (rango intercuartílico [RIC]: 6,25-10; rango: 3-16). La mediana de la puntuación SAMe-TT2R2 fue de 2 (RIC: 1-2). El 70% (n=76) de los pacientes presentó una puntuación SAMe-TT2R2 ≥ 2. El TRT estimado durante el seguimiento fue de 48±24%. El 73% (n=79) de los pacientes presentó un TRT<65%. Tal como muestra la tabla, entre los componentes de la puntuación no se identificó ningún factor asociado de manera significativa con un mal control de INR en esta población.
Distribución de distintas variables según la calidad de la anticoagulación durante el seguimiento
| TRT | ||||
|---|---|---|---|---|
| Variables | Población total (n=108) | <65% (n=79) | ≥ 65% (n=29) | p |
| Sexo (mujeres) | 56 (52) | 41 (52) | 15 (52) | 0,987 |
| Edad<60 años | 9 (8) | 8 (10) | 1 (3) | 0,439 |
| Comorbilidada | 103 (95) | 75 (95) | 28 (97) | 0,723 |
| Hipertensión arterial | 92 (85) | 68 (86) | 24 (83) | 0,667 |
| Diabetes mellitus | 38 (35) | 27 (34) | 11 (38) | 0,717 |
| Cardiopatía isquémica | 36 (33) | 25 (32) | 11 (38) | 0,539 |
| Arteriopatía periférica | 9 (8) | 5 (6) | 4 (14) | 0,246 |
| Insuficiencia cardiaca sintomática | 108 (100) | 79 (100) | 29 (100) | 1,000 |
| Función sistólica del ventrículo izquierdo ≤ 45% | 46 (43) | 31 (39) | 15 (52) | 0,245 |
| Insuficiencia cardiaca derecha | 9 (8) | 7 (9) | 2 (7) | 0,856 |
| Ictus o accidente isquémico transitorio previo | 20 (19) | 14 (18) | 6 (21) | 0.725 |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 21 (19) | 15 (19) | 6 (21) | 0,843 |
| Enfermedad hepática o renalb | 11 (10) | 10 (13) | 1 (3) | 0,282 |
| Fármacos con interacciónc | 25 (23) | 19 (24) | 6 (21) | 0,756 |
| Tabaquismo activo | 13 (12) | 10 (13) | 3 (10) | 1,000 |
| Raza blanca | 108 (100) | 79 (100) | 29 (100) | 1,000 |
| Puntuación SAMe-TT2R2 | 2,0 ± 0,9 | 2,1 ± 1,0 | 1,9 ± 0,8 | 0,415 |
TRT: tiempo en rango terapéutico.
Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.
Antecedentes de 2 o más entre los siguientes: hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, insuficiencia cardiaca, ictus o accidente isquémico transitorio, enfermedad pulmonar y enfermedad hepática o renal.
La puntuación SAMe-TT2R2 fue similar en los pacientes con TRT ≥ 65% y con TRT<65% (1,9±0,8 frente a 2,1±1,0; p=0,415). El porcentaje de pacientes con puntuaciones SAMe-TT2R2 ≥ 2 no difirió entre los que mostraban TRT ≥ 65% y<65% (69 frente a 75%; p=0,504; figura). La calibración de la puntuación fue buena (Hosmer-Lemeshow p=0,75), si bien el análisis de discriminación indicó un área bajo la curva ROC de 0,54 y un intervalo de confianza del 95% de 0,42-0,66, sin poder establecer un punto de corte para predecir el control de INR.
En nuestra cohorte de pacientes con fibrilación auricular no valvular e IC recientemente descompensada, el control de INR fue malo y la puntuación SAMe-TT2R2 no resultó útil para identificar los pacientes con buena o mala anticoagulación con antagonistas de la vitamina K. Estos resultados contrastan con los de un estudio en el cual la IC previa no se asoció de manera significativa a un peor control de INR en pacientes con fibrilación auricular no valvular (TRT<65%: 47,4% en IC frente a 52,6% en el resto; p=0,189)3. Sin embargo, de acuerdo con los autores de este trabajo, creemos que no debe ser el antecedente de IC lo que determine el mal control de la anticoagulación, sino la gravedad de la IC. En nuestro estudio, todos los pacientes tenían IC recientemente descompensada, lo que les confiere un riesgo elevado. Según nuestros resultados, consideramos que este tipo de pacientes deberían ser controlados más estrechamente, o que podrían ser tratados con anticoagulantes orales directos dado el mal control de la anticoagulación con los antagonistas de la vitamina K en la mayoría de ellos. De hecho, en los grandes ensayos aleatorizados de fase III realizados con los anticoagulantes directos comercializados en la actualidad, los pacientes con IC estuvieron ampliamente representados (entre el 32,0 y el 62,5%), y en los análisis de subgrupos no se halló una heterogeneidad estadísticamente significativa de la eficacia ni de la seguridad del tratamiento en esos pacientes4–6. Nuestros resultados ponen de manifiesto la necesidad de estudios de validación adicionales de la puntuación SAMe-TT2R2 en este tipo de pacientes. Entre las principales limitaciones del estudio se incluyen el escaso tamaño muestral y su carácter retrospectivo. El perfil clínico de nuestros pacientes (al igual que en otras series de IC aguda), con valores de SAMe-TT2R2>2 en el 70% de ellos, puede explicar la baja capacidad discriminatoria en este contexto. Finalmente, sería de utilidad clínica el desarrollo de nuevas puntuaciones que permitieran identificar a los pacientes que van a tener un mal control de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en este escenario.