Mujer de 88 años, diabética, hipertensa y con insuficiencia renal crónica (Cockcroft-Gault de 42 ml/min), llegó referida para implante transcatéter de prótesis aórtica1 por estenosis aórtica grave sintomática, desestimada por su centro de referencia para cirugía, con un EuroSCORE logístico del 8% y dos criterios de fragilidad de Fried (fragilidad reversible)2,3. La coronariografía mostró ausencia de lesiones y la angiografía por tomografía computarizada, un eje iliofemoral adecuado para implantación transfemoral de la prótesis, con diámetros mayor y menor del anillo aórtico de 23,9 y 16,5 mm. El ecocardiograma transesofágico mostró una importante estenosis aórtica degenerativa, con gradiente transaórtico > 80 mmHg, con la válvula moderadamente calcificada, apertura simétrica y anillo de 17 mm.
El acceso vascular se realizó a través de la arteria femoral común derecha con introductor de 16 Fr. En el angiograma previo al implante, se observó una insuficiencia aórtica leve-moderada y una buena alineación del calcio (fig. 1). El ecocardiograma transesofágico se utilizó para guiar el posicionamiento de la válvula. Se avanzó una prótesis Edwards-SAPIEN XT número 23, sin mayor dificultad, a través del orificio valvular no predilatado y se realizó la implantación con sobreestimulación a 200 lpm. En el ecocardiograma peroperatorio se observó la óptima posición de la prótesis, sin regurgitación y con buena aposición (fig. 2). La paciente evolucionó de manera satisfactoria. El ecocardiograma de control mostró la prótesis normofuncionante con gradiente máximo de 16 mmHg, sin regurgitación.
Imágenes previas a la implantación percutánea de la válvula aórtica. A: aortograma. B y C: ecocardiograma transesofágico en eje corto a nivel del plano valvular aórtico, que deja ver la válvula aórtica en sístole y en diástole, circular con calcificación moderada y de distribución simétrica.
Imágenes tras el implante. A: aortograma, con posición adecuada y sin insuficiencia aórtica. B: ecocardiograma transesofágico perioperatorio en eje corto a nivel del plano valvular aórtico, con la prótesis bien expandida (los asteriscos señalan el contorno de la válvula). C: ecocardiograma transtorácico de control en eje largo paraesternal, con adecuada implantación de la prótesis (las flechas señalan el sitio de implantación de la válvula).
El caso presentado se desestimó para cirugía convencional con un EuroSCORE del 8% y fragilidad reversible y es un caso adecuado para implantación transcatéter4, a pesar de que el diámetro del anillo medido por ecocardiograma transesofágico era de 17 mm (Edwards Lifesciences recomienda un anillo de al menos 18 mm para la implantación de la válvula Edwards-SAPIEN XT). En relación con este punto, nuestra experiencia previa con un número importante de prótesis implantadas por vía transfemoral nos ha enseñado que el diámetro del anillo es un valor más que considerar en la idoneidad de cada caso para el implante transcatéter, y que es preciso analizar otras variables como la cantidad de calcio y su distribución, la amplitud de los senos de Valsalva, el diámetro del tracto de salida o el diámetro medido por tomografía computarizada (el diámetro mayor del anillo era de 23,9 mm).
Desde el comienzo de las técnicas percutáneas de implantación de válvulas aórticas, se ha considerado que la preparación de la válvula mediante valvuloplastia es un paso obligatorio para facilitar la progresión y la expansión óptima de la prótesis5. Aunque existen varios casos descritos de implantación directa sin valvuloplastia previa de prótesis de Edwards-SAPIEN en casos de valve-in-valve, no tenemos noticia de implantación directa en estenosis aórtica de válvula nativa. Recientemente Grube et al6 han descrito la implantación sin valvuloplastia de la prótesis autoexpansible CoreValve® (Medtronic; Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos), y concluyen que esta técnica es segura y factible. La valvuloplastia con balón puede causar insuficiencia aórtica severa e inestabilidad hemodinámica en algunos pacientes y podría favorecer la migración de partículas de calcio a la circulación cerebral. La implantación directa sin valvuloplastia podría evitar estas complicaciones en algunos pacientes con anatomía favorable (calcificación no excesiva y de distribución homogénea y una apertura simétrica de la válvula nativa)6. Además, la aposición y la expansión de la prótesis podrían ser iguales o mejores que en la técnica convencional, dadas las características de la válvula nativa. Nuestro caso cumplía estos criterios de anatomía favorable, con una calcificación moderada de la válvula.
Las potenciales dificultades que podemos tener durante el implante y sus posibles soluciones son:
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Imposibilidad de avanzar la prótesis a través de la válvula nativa. Si esto ocurre, es preciso no forzar y realizar una valvuloplastia a través del introductor de la arteria femoral contralateral.
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Dificultad en el posicionamiento correcto de la prótesis en caso de válvulas poco calcificadas, por lo que consideramos imprescindible realizar un ecocardiograma durante la implantación.
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Inadecuada expansión, ya que la prótesis Edwards-SAPIEN XT se expande por volumen. Creemos que un inflado del balón lento, progresivo y mantenido durante al menos 5 s durante la implantación asegura una expansión adecuada.
Como una ventaja eventual, que no fue una consideración fundamental para elegir la técnica descrita, si se demostrara que esta técnica es apropiada para algunos pacientes específicos, podrían prepararse kits diferentes para este grupo de pacientes y disminuir el coste de los conjuntos sin balón.
Este es el primer caso de implantación transfemoral de prótesis aórtica Edwards-SAPIEN XT sin valvuloplastia previa. Creemos que es técnicamente posible y que podría ser más segura que la implantación tradicional en algunos pacientes apropiados (válvulas no muy calcificadas, con distribución homogénea del calcio y una apertura simétrica). En estos pacientes se pueden evitar algunas de las complicaciones inherentes a la valvuloplastia. Si esta experiencia inicial demuestra iguales seguridad y eficacia en futuros pacientes, la eliminación del balón en los kits destinados a estos pacientes podría ayudar a mitigar los costes de la implantación transfemoral de esta prótesis.