El número de pacientes que precisan seguimiento cardiológico a largo plazo continúa aumentando y los modelos de consulta tradicionales no resuelven con celeridad esta demanda, de ahí que las sociedades científicas propongan crear nuevas fórmulas que garanticen una adecuada coordinación entre los niveles asistenciales implicados1.
Hasta 2011 nuestra área de salud funcionaba con un modelo de consulta tradicional (25 pacientes presenciales al día) en el que las derivaciones no se filtraban. En 2013 se implantó el modelo MIVICORE (Modelo integrado de atención primaria y cardiología: consulta virtual, cardiólogo consultor, consulta de alta resolución) en el que atención primaria (AP) tiene acceso directo a su cardiólogo a través de la consulta virtual. Estas teleconsultas cuentan con un electrocadiograma y se responden en 24-48 h y deciden si es necesaria una valoración en la consulta de alta resolución. En 2017 nuestro grupo demostró que este modelo reduce el número de visitas presenciales y su demora2.
Se estudió el impacto que el modelo MIVICORE podía tener en el seguimiento de nuestros pacientes. Para ello se plantearon como objetivos comparar la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad cardiovascular entre el modelo de consulta tradicional y el modelo MIVICORE, así como un combinado de mortalidad por cualquier causa, número de hospitalizaciones o asistencias a urgencias de origen cardiovascular. También se valoró el número de consultas presenciales en cardiología en ambos grupos.
Para ello, se diseñó un estudio observacional prospectivo en el que se incluyó a pacientes con enfermedad cardiaca crónica: fibrilación auricular permanente, síndrome coronario crónico, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección> 40% o valvulopatías de grado leve o moderado. Se excluyó a aquellos con ingreso o procedimiento intervencionista de origen cardiológico en el año previo, fracción de eyección<40%, diagnóstico de la cardiopatía <1 año, tratamiento con fármacos antiarrítmicos de clase I y III de la clasificación de Vaughan Williams o esperanza de vida estimada <1 año. Los pacientes del modelo tradicional continuaban con visitas presenciales en cardiología, mientras que los del modelo MIVICORE pasaban a seguimiento por AP con apoyo virtual por cardiología. Se desarrollaron protocolos consensuados con los criterios de nueva derivación. Se realizó un seguimiento de 1 año a cada paciente.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes incluidos.
En el análisis estadístico, se calcularon las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y se compararon mediante log-rank test. Se ajustó un modelo de riesgos proporcionales de Cox, tomando el combinado de mortalidad por cualquier causa, número de hospitalizaciones o asistencias a urgencias de origen cardiovascular como variable dependiente y el sexo, la edad, la hipertensión, la diabetes, la dislipemia, la enfermedad renal crónica y el modelo de consulta como variables independientes.
Entre abril de 2018 y abril de 2019, se incluyó a 1.000 pacientes valorados en las consultas de cardiología (500 pacientes en cada modelo). Los pacientes se incorporaron en uno u otro grupo en función del modelo de consulta que estuviera vigente en su centro de salud. Hubo 3 pérdidas de seguimiento en cada grupo.
Los pacientes del modelo MIVICORE eran mayores (71,8±11,3 frente a 70,4±11,5 años; p=0,042) y tenían en mayor porcentaje enfermedad renal crónica (el 30,1 frente al 22,1%; p=0,009). Ambos grupos eran homogéneos en el resto de variables y tratamientos cardiológicos (tabla 1).
Características de los pacientes en el momento de la inclusión y el seguimiento al año en ambos modelos de consulta
| Tradicional (n=497) | MIVICORE (n=497) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 70,4±11,5 | 71,8±11,3 | 0,042 |
| Sexo (varones/mujeres), n | 347/150 | 331/166 | 0,276 |
| Tabaquismo | 85 (17,1) | 91 (18) | 0,517 |
| Hipertensión arterial | 370 (74,4) | 382 (76,8) | 0,375 |
| Diabetes mellitus | 175 (35,02) | 160 (32,2) | 0,314 |
| Dislipemia | 330 (66,4) | 340 (68,4) | 0,499 |
| Enfermedad renal crónica | 110 (22,1) | 150 (30,2) | 0,009 |
| Anemia | 72 (14,5) | 85 (17,1) | 0,364 |
| Ictus | 39 (7,8) | 34 (6,8) | 0,543 |
| Filtrado glomerular (ml/min/m2) | 73,9 (20,6) | 69,8 (21,0) | 0,002 |
| Enfermedad | 0,644 | ||
| Fibrilación auricular permanente | 173 (34,8) | 167 (33,6) | |
| Insuficiencia cardiaca con FEVI> 40% | 17 (3,4) | 12 (2,40) | |
| Síndrome coronario crónico | 274 (55,1) | 278 (56) | |
| Valvulopatía ligera o moderada | 33 (6,7) | 40 (8,00) | |
| Fracción de eyección (%) | 60,72±6,04 | 62,04±5,54 | 0,297 |
| Seguimiento al año | |||
| Mortalidad por cualquier causa | 15 (3,02) | 14 (2,82) | 0,851 |
| Mortalidad cardiovascular | 3 (0,6) | 1 (0,2) | 0,598 |
| Mortalidad por cualquier causa, hospitalizaciones o asistencias a urgencias de causa cardiovascular | 51 (10,26) | 33 (6,63) | 0,04 |
| Número de consultas sucesivas totales, n | 480 | 54 | <0,001 |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%) o media±desviación estándar.
La cardiopatía que justificaba la inclusión fue similar entre ambos grupos; la causa más frecuente fue el síndrome coronario crónico, seguido de la fibrilación auricular permanente, las valvulopatías de grado leve o moderado y la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección> 40%.
En el seguimiento al año, no se apreciaron diferencias en la mortalidad por cualquier causa (el 3,02 frente al 2,82%; p=0,851) o la mortalidad cardiovascular (el 0,6 frente al 0,2%; p=0,598). Los pacientes del modelo tradicional presentaron un número mayor de eventos del combinado de mortalidad por cualquier causa, número de hospitalizaciones o asistencias a urgencias de origen cardiovascular (el 10,26 frente al 6,63%; p=0,04). El modelo de consulta (hazard ratio [HR]=1,752; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,084-2,830; p=0,022) y la enfermedad renal crónica (HR=2,697; IC95%, 1,593- 4,566; p ≤ 0,001) se identificaron como variables predictoras del evento compuesto. En la figura 1 se muestra la curva de supervivencia de Kaplan-Meier.
En el modelo tradicional se realizaron 480 consultas frente a las 54 del nuevo modelo (p <0,001). El 80,7% de los pacientes del modelo tradicional realizaron al menos 1 consulta presencial en cardiología; de estas, el 80,04% no solicitó pruebas diagnósticas ni supuso cambios terapéuticos. El 91,3% de los pacientes del modelo MIVICORE no han precisado consulta presencial en cardiología.
Nuestro estudio demuestra que los pacientes con cardiopatías crónicas estables pueden ser seguidos de forma segura por AP siempre que se garantice una comunicación fluida con cardiología. Se han obtenido resultados clínicos notables con una reducción del compuesto de mortalidad y asistencias hospitalarias, así como una disminución de las consultas presenciales. Todo ello debe orientar hacia la búsqueda de sistemas de integración multidisciplinaria que favorezcan una continuidad asistencial adecuada.
Estos resultados coinciden con los publicados por Falces et al.3 en su estudio sobre las consultas de alta resolución en cardiología y por Comín et al.4 en su programa de integración en pacientes con insuficiencia cardiaca. De igual modo, Rey Aldana et al.5 han descrito que un programa con e-consulta reduce tiempos de espera, hospitalizaciones y mortalidad. Aunque puede haber múltiples factores implicados, creemos que la existencia de protocolos comunes, la rapidez en el acceso a través de la plataforma virtual, la escasa demora para la asistencia presencial y la alta capacidad de resolución pueden ser los factores más importantes que han influido en estos buenos resultados. El funcionamiento de este nuevo modelo genera una alta satisfacción para los médicos de AP6.
Por todo ello, creemos que apostar por un modelo de consulta integrado con AP que permita reducir la demora, las visitas presenciales y la frecuentación hospitalaria, además de generar satisfacción en los profesionales, debe ser una obligación para los sistemas sanitarios.
FINANCIACIÓNEste estudio no ha recibido financiación.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESTodos los autores han contribuido al diseño del estudio. R. Pimienta González, A. Quijada Fumero y C. Hernández han realizado la inclusión de pacientes. R. Pimienta González, E. Pérez Cánovas y Z. Morales Rodríguez han llevado a cabo el análisis de los datos. R. Pimienta González y J.S. Hernández Afonso han realizado la redacción del artículo. Todos los autores han revisado el manuscrito y han dado su aprobación final a la versión presentada para su publicación.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.