La resonancia magnética cardiaca (RMC) es la técnica de referencia para el estudio de la función y la viabilidad miocárdicas. Sin embargo, se desconoce su utilidad clínica y sus costes dentro del proceso asistencial integral del paciente en un sistema sanitario con alta demanda asistencial y recursos económicos limitados, más aún ante la aparición de nuevos modelos de gestión relacionados con esta técnica1.
Se llevó a cabo un estudio unicéntrico, retrospectivo, observacional y de simulación de intervención en pacientes a los que se había hecho una RMC con intención clínica desde julio de 2014 hasta diciembre de 2017. Tras la aceptación por el comité ético del centro y siguiendo una metodología previa, se analizó una muestra aleatoria del 10% del total de la actividad realizada en el periodo de inclusión y se obtuvo una muestra representativa2. Se recogieron el diagnóstico de presunción y las pruebas o intervenciones solicitadas. Posteriormente se entregó a 2 facultativos el informe completo de la RMC, y se emitió entonces una nueva solicitud de los estudios o intervenciones que consideraban necesarias a pesar de la RMC. El análisis de costes se basó en el cálculo del montante generado o ahorrado derivado de las decisiones tomadas en el estudio de simulación de intervención. Se tomaron como precios de referencia los disponibles en el Sistema Sanitario Regional3 o, en caso de no disponerse, una media de los precios disponibles en otras regiones. Todos los precios se actualizaron a euros con valor de 2020 según el Índice de Precios de Consumo. Por último, se analizó la dosis de radiación media ahorrada por paciente tras retirar los estudios que producen radiación ionizante4. El análisis estadístico se hizo con Stata Versión 14.2 (StataCorp, Estados Unidos). Las variables continuas se expresaron como media±desviación estándar y las categóricas, en número y porcentaje.
En el periodo analizado se llevaron a cabo 4.046 RMC; se extrajo una muestra del 10% del total, excluidas las destinadas a investigación, y se obtuvo una muestra final de 343 pacientes, sin diferencias en las características basales respecto a la población de origen. La RMC supuso un cambio diagnóstico significativo en el 35,3% (121 pacientes) derivado de descartarse el diagnóstico inicial de 88 pacientes (25,7%) y del hallazgo de diagnósticos inesperados en 33 (9,6%).
Con base en el análisis de simulación clínica, el resultado de la RMC habría supuesto el fin del proceso asistencial diagnóstico del 47,8% (164 pacientes), lo que supone un ahorro conjunto del 62,2% de los estudios planificados antes de la RMC (tabla 1). La ecocardiografía transtorácica resultó ser la prueba con mayor potencial de reducción, hasta el 94,6% de los estudios (–229 estudios). Además, el uso de la RMC permitió una reducción media de 1,54 mSv/paciente derivada de no realizar en la simulación estudios o procedimientos que emplearan radiación ionizante. En el análisis de las indicaciones más prevalentes en nuestra muestra (el 62% del total; miocardiopatías, enfermedad aórtica, viabilidad miocárdica y estudio de función ventricular), la RMC permitió un cambio de diagnóstico en el 48% de los estudios de miocardiopatías y un cambio de tratamiento en el 42,5% de los estudios de función ventricular (tabla 2). En cuanto a la enfermedad aórtica, en tan solo un 4,2% de los pacientes se generaba un cambio en el tratamiento, dado que la RMC se indica principalmente en el seguimiento de aortopatías que excepcionalmente acaban en una eventual cirugía.
Recuento de pruebas previo y posterior al informe de la resonancia magnética cardiaca
| Prueba/tratamiento | Antes de RMC | Tras RMC | Balance total, n (%) |
|---|---|---|---|
| Ecocardiograma transtorácico | 244 | 15 | –229 (–94,6) |
| Ecocardiograma transesofágico | 30 | 12 | –18 (–60) |
| SPECT | 37 | 2 | –35 (–95) |
| Cateterismo cardiaco | 49 | 59 | +10 (–20) |
| ECG Holter 24 h | 37 | 40 | +3 (+8) |
| TC coronaria | 42 | 10 | –32 (–76) |
| Ergoespirometría | 57 | 52 | –5 (–9) |
| Gammagrafía | 6 | 0 | –6 (–100) |
| DAI/DAI-TRC | 21 | 19 | –2 (–10) |
| Marcapasos-Holter insertable | 1 | 2 | +1 (+50) |
| Intervención coronaria percutánea | 20 | 15 | –5 (–25) |
| Revascularización quirúrgica | 7 | 5 | –2 (–29) |
| Otras cirugías cardiacas | 9 | 13 | +4 (+44) |
| Intervención estructural | 2 | 3 | +1 (+50) |
| Ablación | 15 | 13 | –2 (–13) |
DAI: desfibrilador automático implantable; DAI-TRC: desfibrilador automático implantable y terapia de resincronización cardiaca; ECG Holter: electrocardiograma Holter; RMC: resonancia magnética cardiaca; SPECT: tomografía computarizada por emisión monofotónica; TC: tomografía computarizada.
Utilidad clínica y costes en las principales indicaciones de resonancia magnética cardiaca
| Total | Miocardiopatías | Aorta | Viabilidad | Valoración de la función sistólica | |
|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes, n (%) | 343 | 95 (27,7) | 48 (14,0) | 45 (13,1) | 40 (11,7) |
| RMC última prueba diagnóstica, % | 47,8 | 31,6 | 70,8 | 60 | 40 |
| Cambio de diagnóstico, % | 47,8 | 48,4 | 22,9 | 38,5 | 25 |
| Cambio de tratamiento, % | 17,8 | 17,9 | 4,2 | 48,9 | 42,5 |
| Coste por cambio en pruebas diagnósticas (euros/paciente) | –247,37 | –144,69 | –415,79 | –313,26 | –126,19 |
| Coste de cambios de tratamiento intervencionista (euros/paciente) | +116,86 | +74,37 | +520,58 | –2.022,79 | –862,56 |
| Coste total* (euros/paciente) | +27,06 | +320,98 | +496,08 | –1.944,76 | –597,45 |
RMC: resonancia magnética cardiaca.
El análisis de costes derivado del estudio de simulación del total de la muestra mostró un ahorro de 364,20 euros/paciente (247,40 euros/paciente por suspensión de pruebas diagnósticas y 116,90 euros/paciente por modificación terapéutica); si bien tras integrar el coste de realizar un estudio de RMC (391,30 euros/estudio), el balance final arroja un gasto neto de 27,06 euros/paciente (el 6,92% del coste original de un estudio RMC). En cambio, el subanálisis por indicaciones mostró un ahorro económico de 1.944,76 y 597,45 euros/paciente al integrar la RMC en pacientes con indicación de estudio de viabilidad miocárdica o función sistólica respectivamente, derivadas en su mayor parte de la supresión de tratamiento intervencionista, quirúrgico o implante de dispositivos.
La RMC es un instrumento diagnóstico fundamental en la cardiología contemporánea; sus principales limitaciones son el alto coste y los problemas de acceso a la técnica. Sin embargo, en nuestra muestra, la RMC finaliza el proceso diagnóstico en un elevado porcentaje de pacientes, reduce intervenciones y dosis de radiación ionizante y disminuye los costes económicos al sistema sanitario en algunas indicaciones clínicas de alta frecuentación. En este aspecto, nuestros resultados son similares a los publicados por Hegde et al.5, que en un estudio retrospectivo de 361 pacientes de 2 centros, cuyas principales indicaciones fueron insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica, mostraron un ahorro de 2.308 dólares/paciente al incluir la RMC en el proceso asistencial, a expensas de una reducción de tratamientos invasivos.
Nuestro trabajo revela el impacto clínico y económico derivado de la inclusión de la RMC en el proceso asistencial de cardiología en el Sistema Nacional de Salud. El mayor impacto se centra en pacientes cuya RMC se solicitó para estudio de viabilidad miocárdica o función ventricular sistólica.
FINANCIACIÓNTrabajo financiado por el Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Ciencia e Innovación) dentro del Proyecto de Investigación (PI17/00145), del Proyecto de Investigación de Excelencia (PIE14/00066), del Plan de Acción para el fomento de la investigación clínica y traslacional, de los fondos FEDER (Fondo Europeo de Desarrollo Regional) y del CIBERCV.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESM.E. Tundidor Sanz: recogida y análisis de datos, redacción del manuscrito. M. Barreiro Pérez: análisis estadístico y redacción del manuscrito. P. Luengo Mondéjar y M.J. García Sánchez: simulación clínica. F. Fernández-Vázquez y P.L. Sánchez Fernández: redacción del manuscrito. Todos los autores revisaron y aprobaron el artículo en su versión final.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.