Es conocido el papel de las plaquetas en la patogenia de los síndromes coronarios agudos (SCA)1. La persistencia de la activación plaquetaria a pesar de la terapia antitrombótica influye en la gravedad de la isquemia miocárdica.
Las plaquetas reticuladas son las formas más jóvenes de las plaquetas circulantes, son de mayor tamaño que las plaquetas senescentes, contienen restos de ARN que les confieren un aspecto reticulado y son hemostáticamente más activas al expresar más receptores de glucoproteína Ib y IIb/IIIa. En la actualidad, es posible cuantificar de manera rápida y automatizada las plaquetas reticuladas mediante la fracción de plaquetas inmaduras (FPI), calculada como el cociente entre las plaquetas inmaduras y el total de plaquetas.
Se admite que el volumen plaquetario medio (VPM) es un indicador de reactividad plaquetaria. Un VPM elevado en la fase aguda del infarto de miocardio se asocia con peor pronóstico a corto plazo2. La FPI puede ser una forma más sensible y específica que el VPM en la evaluación de la reactividad plaquetaria3. Así, se ha observado que en pacientes con enfermedad coronaria la FPI está aumentada respecto a la población sana4, y también está aumentada en el SCA respecto a la enfermedad coronaria estable5.
En nuestro estudio analizamos las plaquetas reticuladas, mediante la determinación plasmática de la FPI, de pacientes hospitalizados por un SCA con el objetivo de determinar su valor pronóstico a corto plazo (predictor de mortalidad intrahospitalaria).
Estudiamos a 251 pacientes hospitalizados por SCA entre enero de 2007 y abril de 2008. Definimos SCA como la presencia de síntomas de isquemia miocárdica en las 24 h previas al ingreso junto con elevación de biomarcadores cardiacos o alteraciones electrocardiográficas (desviación del ST ≥ 0,5 mm o cambios en la onda T: ondas T negativas ≥ 2 mm en dos o más derivaciones contiguas). El hemograma para la determinación de la FPI se obtuvo en la mañana del primer día de ingreso. La FPI se determinó con el autoanalizador Sysmex XE-2100 (Sysmex; Kobe, Japón) que, en relación con el volumen plaquetario y el contenido en ARN, discrimina el porcentaje de plaquetas inmaduras.
Realizamos un análisis estadístico descriptivo. Se calcularon estadísticos descriptivos de frecuencia de las variables continuas estudiadas —mediana [intervalo intercuartílico]— así como las categóricas (porcentajes). Para comparar variables cuantitativas, se utilizó el test de la U de Mann-Whitney, y para determinar la asociación entre variables cualitativas, el test de la χ2 de Pearson. Se establecieron los factores predictores de mortalidad intrahospitalaria con un análisis univariable, y se incluyeron las variables estadísticamente significativas en el análisis multivariable de regresión logística binaria. El análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS Statistics 18. Se consideró estadísticamente significativos valores de p < 0,05.
Las características de la población se recogen en la tabla 1. Al determinar los valores de FPI en los pacientes en SCA con y sin elevación del segmento ST, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos: el 5,20% [3,60-7,60%] frente al 4,75% [3,12-7,42%] (p = 0,289). Durante la hospitalización fallecieron 31 pacientes (12,3%). El valor de la FPI fue mayor en los pacientes que fallecieron que en los que sobrevivieron: el 6,60% [4,20-10,80%] frente al 4,80% [3,10-6,95%] (p = 0,002). La mortalidad intrahospitalaria aumentaba conforme aumentaban los terciles de FPI, de forma que la probabilidad de muerte era mayor para los pacientes del tercer tercil (FPI > 6,2%) que en los del primero (FPI < 3%) (el 22 frente al 6%; p = 0,003). La mortalidad observada en el grupo de alto riesgo según la escala GRACE (≥ 140 puntos) fue del 10, el 15,7 y el 25% (p = 0,148) para los terciles de FPI primero, segundo y tercero respectivamente, y en el grupo sin alto riesgo (GRACE < 140 puntos) la mortalidad fue del 2,3, el 3,1 y el 15,3% (p = 0,057) para los terciles primero, segundo y tercero respectivamente.
Características de la población
| Edad (años) | 68 ± 11 |
| Mayores de 75 años | 85 (34) |
| Varones | 185 (74) |
| HTA | 104 (41) |
| Diabetes mellitus | 82 (33) |
| Dislipemia | 110 (44) |
| Fumadores activos | 63 (25) |
| Infarto de miocardio previo | 41 (16) |
| Killip > 1 al ingreso | 58 (23) |
| GRACE > 140 | 148 (59) |
| FEVI < 40% | 25 (10) |
| Filtrado glomerular medio (MDRD) (ml/min/m2) | 67,7 ± 23,14 |
| Recuento leucocitario al ingreso (×103/μl) | 9 ± 4,15 |
| SCASEST | 141 (57) |
| Isquemia por ECG | 60 (42) |
| Elevación de marcadores cardiacos | 87 (62) |
| Manejo invasivo | 115 (82) |
| Revascularización coronaria | 102 (72) |
| SCACEST | 110 (43) |
| Angioplastia primaria | 58 (53) |
| Fibrinolisis | 30 (27) |
| Sin reperfusión | 22 (20) |
| Tratamiento antitrombótico | |
| AAS | 244 (97) |
| Clopidogrel | 188 (75) |
| Anti-GPIIb/IIIa | 116 (46) |
| Heparina (HNF/HBPM) | 66 (26)/174 (69) |
| Tipo de revascularización | |
| Percutánea | 170 (68) |
| Quirúrgica | 26 (10) |
| No revascularizados | 56 (22) |
AAS: ácido acetilsalicílico; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; GPIIb/IIIa: glicoproteína IIb/IIIa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; HTA: hipertensión arterial; MDRD: modificación de la dieta en enfermedad renal; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
El análisis multivariable (tabla 2) mostró, tras ajustar por otras covariables (edad, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca al ingreso, desviación del ST en el ECG y elevación de troponina), que el tercer tercil de FPI se mantenía como predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria: odds ratio = 2,42 (intervalo de confianza del 95%, 1,08-5,43; p = 0,032).
Análisis multivariable de la mortalidad intrahospitalaria
| Variable | OR (IC95%) | p |
| Edad | 1,023 (0,985-1,061) | 0,241 |
| Diabetes mellitus | 0,509 (0,208-1,242) | 0,138 |
| Killip > 1 al ingreso | 2,795 (1,179-6,627) | 0,020 |
| Desviación del ST | 1,139 (0,468-2,774) | 0,775 |
| Troponina I elevada | 2,449 (0,786-7,617) | 0,122 |
| Tercer tercil de FPI | 2,423 (1,080-5,439) | 0,032 |
FPI: fracción de plaquetas inmaduras; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Nuestro estudio tiene principalmente dos limitaciones. La primera es un posible sesgo de selección, ya que la FPI se determinó en el primer hemograma matutino tras el ingreso, y este hemograma se extrae a los pacientes de mayor riesgo, por lo que nuestros resultados serían válidos para dicha población. La segunda limitación se debe al escaso tamaño muestral y el pequeño número de eventos adversos que impiden un ajuste preciso por todas las variables potencialmente relacionadas con la mortalidad, lo que limita la solidez de nuestros resultados.
Por lo tanto, se concluye que, en pacientes ingresados por un SCA, los valores elevados de FPI determinados en las primeras 24 h del ingreso se asocian con peor pronóstico intrahospitalario por incremento de la mortalidad, incluso entre pacientes de riesgo no alto según la escala GRACE. Se puede identificar mediante un hemograma habitual a estos pacientes, que podrían beneficiarse de un tratamiento más intensivo, tanto farmacológico como utilizando una estrategia de revascularización precoz. Futuros estudios deberán corroborar la asociación entre FPI y mortalidad e investigar la fisiopatología de estos hallazgos.