Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Se estima que la prevalencia de la insuficiencia cardiaca entre las personas mayores de 70 años se sitúa entre el 7 y el 18%1. Por lo tanto, no es de extrañar que la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) sea una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) y la principal causa de hospitalización de pacientes ancianos2. Y además, el 96% de estos ingresos se hace a través del SUH y sólo un 4%, de forma programada3, por lo que la perspectiva que se puede ofrecer desde estos servicios es especialmente importante.
La mortalidad a corto y largo plazo tras un episodio de ICA ha sido profusamente estudiada en pacientes hospitalizados, y entre los factores asociados a un mayor riesgo de morir en este contexto, se han invocado la edad avanzada, el sexo masculino, una presión arterial baja en el momento del ingreso, una función ventricular izquierda disminuida, la disfunción renal y la anemia, la hiponatremia y el aumento de las cifras de glucemia o troponinas plasmáticas4-14. Sin embargo, identificar a los pacientes en riesgo que tienen peor pronóstico a corto plazo en los SUH no es tan sencillo como hacerlo con los pacientes en situación de estabilidad. Probablemente se deba en parte a la gran presión asistencial que habitualmente hay en estos servicios15,16, que abogan por una actuación médica lo más directa posible que obvie aquello que no es indispensable para el diagnóstico y el tratamiento del paciente. Entre otros aspectos, la dependencia funcional de los pacientes es un aspecto que hasta ahora se había tenido poco en cuenta y rara vez se había cuantificado en los SUH, cuando se ha demostrado que este factor incide directamente en el pronóstico de numerosas afecciones17-19. Por todo ello, nos planteamos como objetivo determinar qué factores identificables tras una primera valoración en un SUH, incluido el estado funcional, se relacionan con la mortalidad a corto plazo a partir del seguimiento de una cohorte de pacientes ancianos que consultaron en dichos SUH por ICA.
MÉTODOS
Cohorte EAHFE y subestudio EAHFE-mortalidad
El proyecto EAHFE (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency) es un estudio descriptivo, transversal, sin intervención y multicéntrico de todos los pacientes atendidos por ICA en el periodo comprendido entre el 15 de abril de 2007 y el 15 de mayo de 2007 en SUH de diez hospitales terciarios españoles20. De ellos, ocho (Hospital Clínico San Carlos de Madrid, Hospital General de Alicante, Hospital Dr. Negrín de Las Palmas de Gran Canaria, Hospital Universitario La Fe de Valencia, Hospital Universitario de Bellvitge de L'Hospitalet de Llobregat, Hospital Universitario de Salamanca, Hospital Clínic de Barcelona y Hospital Marqués de Valdecilla de Santander) participaron en el subestudio EAHFE-mortalidad, de diseño longitudinal, que implicaba el posterior contacto con todos los pacientes incluidos para determinar su situación a los 30 días de la atención en urgencias. El diagnóstico final de ICA se realizó clínicamente de acuerdo con los criterios diagnósticos de Framingham21, basados en la presencia de síntomas (disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna), signos (tercer ruido, crepitantes pulmonares, presión venosa yugular > 4 cm, taquicardia sinusal en reposo, edemas, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular) y datos radiológicos de congestión pulmonar, siguiendo las directrices de las guías de ICA de la Sociedad Europea de Cardiología de 200522.
Inclusión de pacientes
Se incluyó en el presente análisis a todos los pacientes de la cohorte EAHFE procedentes de los ocho hospitales anteriormente citados que tuviesen 65 o más años. En todos ellos se estableció el diagnóstico de ICA con base en criterios clínicos y se les dio tratamiento siguiendo el protocolo de la Sociedad Europea de Cardiología22. El presente estudio no supuso ninguna intervención terapéutica específica más allá del tratamiento clínicamente indicado en cada caso por el médico que asistió al paciente. Tampoco supuso ninguna intervención en cuanto al ingreso o el alta del paciente directamente desde urgencias, que quedó en cada caso al criterio del equipo médico que lo atendía. Las únicas causas de exclusión fueron que no se hubiera registrado la valoración del grado de dependencia funcional mediante el índice de Barthel en su situación basal (que se estimó 30 días antes de la consulta a urgencias) y que no se autorizara o no fuera posible el contacto para conocer la evolución. Se informó del protocolo a los pacientes, quienes autorizaron el posterior contacto de seguimiento, el cual tuvo lugar entre 31 y 60 días tras la consulta a urgencias en los casos en que no había información suficiente en la historia clínica hospitalaria.
Variables independientes
Se recogieron 28 variables de las que se consideró que podían participar en el pronóstico de los pacientes con ICA, todas ellas disponibles tras una primera valoración por el médico de urgencias: 2 epidemiológicas (edad y sexo), 13 de antecedentes patológicos (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, tabaquismo activo, cardiopatía isquémica, cardiopatía valvular, fibrilación auricular, enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal, enfermedad cerebrovascular, neumopatía crónica, demencia y descompensaciones previas de la insuficiencia cardiaca), 5 referentes a la situación clínica basal (el índice de Barthel23, el índice de comorbilidad de Charlson24, la situación basal de la cardiopatía según la New York Heart Association [NYHA]25, el tratamiento con bloqueadores beta y el tratamiento con un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina [IECA] o antagonista de la angiotensina II [ARA-II]) y 8 de situación clínica en urgencias (frecuencias cardiaca y respiratoria, presión arterial sistólica, saturación basal de oxígeno a la llegada a urgencias medida mediante pulsioximetría, hemoglobina, glucemia, natremia y creatinina plasmática). El índice de Barthel mide la capacidad funcional del paciente para las actividades básicas de la vida diaria a través de la información obtenida de su cuidador habitual, y puede oscilar entre 0 (dependencia total) y 100 puntos (pacientes independientes). Por otro lado, el índice de Charlson permite valorar si hay comorbilidad y es un marcador pronóstico fiable en un amplio abanico de enfermedades. Un valor de 0 excluye comorbilidad, y cuanto mayor es su valor más elevada es la comorbilidad del paciente.
Variable dependiente
Se consideró variable dependiente la mortalidad a los 30 días. Su determinación se hizo a través de la historia hospitalaria del paciente o mediante el contacto con el paciente o sus familiares entre el día 31 y el 60 de su visita a urgencias.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se presentan como media ± desviación estándar o mediana (intervalo) y las cualitativas, como porcentajes. Se utilizó el test de la χ2 (o alternativamente el test exacto de Fisher si los efectivos calculados eran < 5) para investigar la relación entre la mortalidad y las variables independientes, previa dicotomización de las variables que no eran binarias. El estudio multivariable se realizó mediante un modelo de regresión logística. Se eligió el método «introducir», que fuerza la entrada de todas las variables elegidas en el modelo. La inclusión de variables en este análisis multivariable se realizó según tuvieran significación estadística en el estudio univariable. Los resultados de las comparaciones se expresan mediante los valores de p y las odds ratio (OR) con su intervalo de confianza (IC) del 95%, y se acepta que hay diferencias significativas cuando p < 0,05 o el IC del 95% de la OR excluye el valor 1.
RESULTADOS
De los 1.017 pacientes de la cohorte EAHFE, finalmente 623 fueron incluidos en el presente estudio (fig. 1). Las características clínicas de estos 623 pacientes pueden consultarse en detalle en la tabla 1. De éstos, 532 (85,4%) ingresaron en salas convencionales de hospitalización tras su visita en urgencias (mediana de la duración del ingreso, 4 [2-63] días) y 91 (14,6%) fueron dados de alta desde las salas de observación de urgencias (mediana de la estancia en urgencias, 1 [0-4] días). En total, fallecieron 42 (6,7%) pacientes durante los 30 días siguientes a la consulta en urgencias, sin diferencias significativas en función de si el paciente había ingresado o no en unidades hospitalarias convencionales.
Fig. 1. Pacientes incluidos en el análisis. EAHFE: Epidemiology Acute Heart Failure Emergency.
El estudio univariable (tabla 2) mostró que la mortalidad se relacionaba de forma directa con 7 variables: insuficiencia renal previa, descompensaciones previas de la insuficiencia cardiaca, dependencia funcional, grado de la NYHA III-IV, presión arterial sistólica (PAS) < 100 mmHg, saturación basal de oxígeno < 90% y natremia < 135 mEq/l. Sin embargo, tan sólo la dependencia funcional basal (índice de Barthel ≤ 60, OR = 2,9; IC del 95%, 1,2-6,5), una clase III-IV de la NYHA (OR = 3; IC del 95%, 1,3-7), una presión arterial sistólica a su llegada a urgencias < 100 mmHg (OR = 4,8; IC del 95%, 1,6-14,5) y una natremia en la analítica de urgencias < 135 mEq/l (OR = 4,2; IC del 95%, 1,8-9,6) mantuvieron significación estadística como predictores del fallecimiento del paciente durante los 30 días siguientes a su consulta en urgencias (tabla 3).
DISCUSIÓN
En primer lugar, debemos destacar la perspectiva que ofrece este estudio, que se aparta de otros similares publicados. Este aspecto se lo confiere haberse realizado en SUH, con inclusión de todos los pacientes que en ellos consultan, por lo que tiene en cuenta todo el espectro de la descompensación de la insuficiencia cardiaca, incluidos los episodios leves que no requieren ingreso (el 14,4% de los pacientes en nuestra serie). Esta inclusión universal de pacientes descompensados sin distinción de la gravedad evita, por un lado, el sesgo de incluir exclusivamente a los pacientes que ingresan —como ocurre cuando el estudio se realiza con pacientes hospitalizados por una descompensación26— y, por otro, el de no incluir los casos más graves, como sucede cuando el estudio se realiza en pacientes estables que son controlados ambulatoriamente por unidades especializadas. De hecho, la mortalidad aquí registrada (6,7%) es comparable a la previamente publicada de pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca aguda atendidos en un SUH (8,2%)27.
La situación basal del paciente es un aspecto determinante del pronóstico. De forma general, hemos comprobado que la dependencia funcional se relaciona con el pronóstico a corto plazo durante un episodio de ICA. Éste es un parámetro al que cada vez se concede más importancia como factor pronóstico, y aunque es ampliamente reconocido en residencias de ancianos y centros geriátricos28,29, su implantación y la recogida sistemática en hospitales de agudos y en pacientes con enfermedades médicas agudas no están totalmente establecidas. Cuando así se ha hecho, se ha podido demostrar que una mala situación funcional al ingreso de pacientes de edad avanzada y con enfermedad aguda predice una mayor mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses, una estancia más prolongada y una mayor institucionalización al alta30, o que incluso el deterioro de la situación funcional causado por la propia enfermedad aguda aumenta el riesgo de mortalidad tras el alta (al mes e incluso años después)31-33. De forma específica para la ICA, nuestro estudio también demuestra que la situación basal respecto a la clase funcional de la NYHA es determinante, si bien éste es un factor pronóstico más ampliamente contrastado34,35. Por todo ello, y desde la perspectiva de la actividad médica en urgencias, debe potenciarse a partir de ahora la recogida de la situación basal preexistente en todos los pacientes que consultan en urgencias. Ello va a permitir al médico establecer importantes conclusiones evolutivas y, especialmente en los pacientes con ICA, un plan diagnóstico y terapéutico más adecuado y asentar de forma más específica medidas preventivas de deterioro funcional.
En nuestro estudio hemos detectado que las cifras tensionales y de natremia bajas se asocian a mal pronóstico, aspectos estos ya definidos por algunos estudios previos8-10. En cambio, nosotros no encontramos un peor pronóstico en pacientes con función renal afectada, cuando otros autores la han relacionado con una mayor mortalidad al ingreso y unos mayores índices de reingreso y mortalidad tras el alta hospitalaria11,12. Puede ser que haber incluido a pacientes atendidos en urgencias a los que no se ingresó haya restado peso a este factor, ya que los estudios anteriormente mencionados únicamente incluyeron a pacientes con ICA ingresados en el hospital. Por otra parte, debe recalcarse que nuestro estudio no analiza la mortalidad a largo plazo, en la que otros factores como la anemia o la glucemia13,14 han mostrado clara relación con la supervivencia a largo plazo del paciente.
Entre las limitaciones de este estudio, cabe comentar que la mayoría de las variables recogidas son clínicas, y otras de las que se han utilizado con frecuencia en otros estudios —como la troponina, la NT-proBNP o la BNP— y se han relacionado con el pronóstico no se incluyeron al no estar disponibles con carácter urgente en algunos de los centros participantes o no estar protocolizada su determinación en muchos SUH. Además, no hemos incluido variables nutricionales ni antropométricas que podrían haber aportado más información sobre la fragilidad del paciente anciano. Segundo, el diagnóstico se ha basado en los criterios diagnósticos de Framingham, que han sido validados para la insuficiencia cardiaca crónica y con un importante porcentaje de pacientes de los que no se tenía una evaluación de la función ventricular. Sin embargo, a pesar de estas dos limitaciones, hay que resaltar que todas las variables incluidas están a disposición del médico en pocos minutos en todos los SUH, por lo que nuestros resultados se podrían extrapolar (y aplicar) a la mayoría de ellos en la actualidad. Tercero, hemos considerado sólo la situación funcional basada en el índice de Barthel, y aunque es posible medir la situación funcional con otras herramientas, actualmente ese índice es el que más se ha generalizado como instrumento de valoración de la situación funcional36. Es posible también que la estimación de esta dependencia funcional, hecha en retrospectivo, no se ajustara de forma extremadamente precisa a la realidad, aunque creemos que se aproxima suficientemente a la situación funcional basal de los pacientes. Cuarto, la mortalidad total ha sido baja y, por ende, el número de eventos es escaso, circunstancia que puede haber restado potencia estadística al estudio, ya que un número de eventos pequeño (42 fallecimientos, el 6,7% de la serie) puede condicionar estimaciones muy extremas e inestables. Finalmente, y como se ha comentado antes, es posible que incluir a todos los pacientes y no exclusivamente a los que ingresan haya constituido un sesgo al no analizar un grupo homogéneo de pacientes, aunque pensamos que esta misma heterogeneidad de la muestra confiere un valor añadido a nuestra serie, ya que es el reflejo fidedigno de la realidad asistencial que nos propusimos analizar37. Tal vez la exclusión de 75 (10,6%) pacientes por no disponerse de la medición del Barthel sí pudiera haber sesgado nuestros resultados si en estos pacientes se ha producido una mortalidad diferente, aunque este hecho no se ha podido corroborar, ya que se los excluyó del seguimiento por esa misma razón.
CONCLUSIONES
Con todo, podemos concluir que nuestro estudio demuestra la importancia de determinar la situación basal de los pacientes ancianos que son atendidos en los SUH por un episodio de ICA, ya que permite determinar el pronóstico a corto plazo y tomar decisiones de tratamiento, ubicación y seguimiento.
ABREVIATURAS
ICA: insuficiencia cardiaca aguda.
IECA: inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina.
NYHA: New York Heart Association.
SUH: servicios de urgencias hospitalarios.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Correspondencia:
Dr. P. Llorens.
Servicio de Urgencias. Hospital General de Alicante. Pintor Baeza, 12. 03010 Alicante. España.
Correo electrónico: llorens_ped@gva.es
Recibido el 19 de diciembre de 2008.
Aceptado para su publicación el 23 de marzo de 2009.