Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Actualmente existe una gran cantidad de dispositivos para la obliteración percutánea de las fístulas vasculares1 (FV). De la amplia variedad de fístulas susceptibles de obliteración percutánea, en este artículo nos circunscribimos a las que, por hallarse en el contexto de las cardiopatías congénitas o por tener importante repercusión hemodinámica, se suele referir a los laboratorios de hemodinámica intervencionista para su diagnóstico y/o tratamiento. Por otra parte, entre los múltiples dispositivos disponibles, haremos sólo referencia a los tapones vasculares de Amplatzer (TVA) (AGA Medical Corp., Golden Valley, Minnesota) y a los coils de liberación controlada, debido a que son los utilizados más ampliamente en nuestro medio.
El objetivo de este trabajo es examinar retrospectivamente las dificultades, las complicaciones y los resultados inmediatos en 51 embolizaciones realizadas a 30 pacientes desde enero de 2004 hasta junio de 2008.
MÉTODOS
Desde enero de 2004 hasta junio de 2008 se realizaron 51 embolizaciones percutáneas en 30 pacientes con edades entre 6 días y 28 años (media, 8,4 años) (tabla 1).
En el tratamiento percutáneo de estas lesiones, se emplearon 34 TVA y 19 coils. Los coils de liberación controlada son dispositivos conocidos y consisten en espirales metálicas con filamentos adheridos para incrementar su efecto oclusor. De la amplia gama de coils, haremos referencia a los Flipper Detachable Embolization Coils (Cook Cardiology, Inc., Bloomington, Indiana) por ser los que nosotros utilizamos con mayor frecuencia como dispositivos alternativos a los TVA. Se encuentran disponibles con 3, 4 o 5 espiras y diámetros de 3, 5, 6,5 y 8 mm. Se implantan a través de catéteres de 4 Fr, con un cable liberador sujeto al coil mediante un mecanismo de rosca.
Los TVA son dispositivos cuyo uso se aprobó hace relativamente poco tiempo (2004). Se trata de cilindros autoexpandibles construidos con malla de nitinol —con tamaños, una vez expandidos, de 4 a 16 mm— que se implantan a través de catéteres de 5-8 Fr y se liberan con un cable dotado de un mecanismo de rosca. Su aparición supuso un avance importante en las posibilidades de tratamiento percutáneo de las FV2-4; las ventajas más importantes son la facilidad y la seguridad de uso y la amplia gama de diámetros vasculares donde se pueden implantar. Sus desventajas son la necesidad de catéteres de 5 Fr como mínimo y una cierta rigidez del conjunto catéter-cable liberador que en ocasiones dificulta su transporte y liberación.
El tipo y el tamaño del dispositivo usado en cada caso no han seguido un protocolo preestablecido, aunque la tendencia ha sido a usar TVA en las fístulas más amplias y coils en las de menor sección, con tamaños sensiblemente mayores que el diámetro de la zona por ocluir.
El método empleado es el examen retrospectivo de los procedimientos realizados, teniendo en cuenta el tipo, el diámetro y el trayecto de las fístulas, el tipo y el tamaño del dispositivo, las dificultades observadas y el resultado inmediato obtenido, así como las complicaciones. La valoración del resultado inmediato se hizo mediante angiografía realizada a los 10 min de la liberación del dispositivo, y se consideró buen resultado (oclusión total) cuando no se observaba ningún paso de contraste o sólo un mínimo paso a través de las mallas de los TVA.
El estadístico usado en la valoración de los diámetros de las FV y la relación de diámetros entre el dispositivo y las FV fue la U de Mann-Whitney.
RESULTADOS
Pacientes con Glenn previo (16): 28 colateral venovenosa (CVV) con indicación de cierre, con diámetros entre 2-12 (media, 3,7) mm. Se emplearon 19 TVA de 4-16 (media 7,8) mm de diámetro en 19 CVV con diámetro entre 2 y 12 (media, 4,3) mm. La relación dispositivo/diámetro CVV fue de 1,8. Se usaron 10 coils en 8 CVV (2 CVV precisaron 2 coils), y 1 CVV no pudo ser ocluida por la extrema tortuosidad de su trayecto inicial. Los diámetros de los coils fueron de 3-5 (media, 3,3) mm y la de las CVV, 2-3 (media, 2,4) mm, con una relación de diámetros de 1,3.
Se comprobó angiográficamente la oclusión total en todos los casos, menos uno en que quedó un ligero shunt residual tras la implantación de un TVA (fig. 1). No ocurrieron complicaciones en ningún caso.
Fig. 1. A: amplia colateral venovenosa en un paciente con Glenn previo que comunica la vena cava superior con la vena hemiácigos a través de la vena innominada. B: las flechas señalan la posición del tapón vascular de Amplatzer que ocluye totalmente el trayecto fistuloso.
El paciente n.o 17, sometido previamente a cirugía tipo Fontan, fue remitido a cateterismo por cianosis progresiva. Se demostró una CVV que desde el territorio de la vena cava superior drenaba, a través de venas paravertebrales, a un amplio colector venoso (8 mm de diámetro) que desembocaba en la aurícula izquierda (fig. 2). Al ser imposible llegar al colector venoso desde la vena cava superior, se procedió a su cateterización vía retrógrada desde la arteria femoral > aorta ascendente > ventrículo izquierdo > aurícula izquierda > colector venoso, y se implantó un TVA de 12 mm, con excelente resultado angiográfico e inmediata resolución de la cianosis.
Fig. 2. A: colateral venovenosa que desde el territorio de la vena cava superior drena, a través de venas paravertebrales, a un amplio colector venoso (flechas) que desemboca a la aurícula izquierda, en un paciente sometido previamente a cirugía tipo Fontan. B: la flecha señala la posición de un tapón vascular de Amplatzer en el colector venoso con obstrucción total de la fístula.
Tres pacientes eran portadores de fístulas arteriovenosas pulmonares (FAVP). El caso n.o 18 presentaba cuatro arterias aferentes con diámetros entre 2 y 3 mm y fue tratado mediante coils de 3-5 mm; el caso n.o 19 presentaba tres arterias aferentes de 3 a 4 mm, que fueron ocluidas con coils de 3 mm, y el n.o 20 tenía cuatro amplias arterias aferentes de 4, 4, 6 y 10 mm, empleándose para su cierre TVA de 6, 8, 10 y 16 mm respectivamente. La relación dispositivo/arteria fue de 1,25 cuando se usaron coils y 1,7 con los TVA. Se obtuvo oclusión total en todos los casos, con mejoría importante de la cianosis y sin complicaciones significativas.
Cuatro pacientes eran portadores de una fístula quirúrgica (FQ) tipo Blalock-Taussig. Las cardiopatías de base fueron: en 2 casos una estenosis pulmonar valvular crítica que requirió valvulotomía y FQ en el periodo neonatal, cuya evolución favorable permitió el cierre de la fístula; en 1 caso, una atresia pulmonar con similares tratamiento y evolución; en 1 paciente, se trataba de una atresia pulmonar con hipoplasia ventricular derecha en la que, por dificultades técnicas durante la realización del Fontan, se optó por el cierre percutáneo del Blalock-Tausig, lo que se hizo a las 24 h de la cirugía.
Una FQ fue ocluida eficazmente mediante un coil de 5 mm implantado retrógradamente desde de la arteria femoral. En los otros 3 casos se usaron sendos TVA. En el caso n.o 22 se intentó también el cierre vía arterial retrógrada con un coil, pero no fue posible estabilizar con seguridad suficiente el dispositivo liberador del coil en el interior de la fístula, por lo agudo del ángulo entre el tubo de Goretex y la arteria subclavia, por lo que se procedió al acceso venoso femoral, y desde la arteria pulmonar se liberó con buen resultado un TVA de 8 mm. El caso n.o 23 presentaba oclusión del acceso venoso femoral bilateral, por lo que se usó el acceso venoso yugular. A través de una comunicación interauricular, se alcanzó la aurícula, el ventrículo izquierdo y la aorta, desde la cual se cateterizó la FQ. El acodamiento entre la arteria subclavia y la fístula impidió la liberación segura de coils, por lo que se accedió percutáneamente a la arteria femoral y, mediante un catéter guía de 5 Fr adecuado, se consiguió emplazar y liberar un TVA de 6 mm, con excelente resultado. En el paciente n.o 24 se pudo transportar y liberar, tras acceso percutáneo de la vena mediana basílica derecha, un TVA de 6 mm sin dificultad y con buen resultado.
Dos pacientes presentaban una arteria colateral aortopulmonar (ACAP) que requería oclusión. En el caso n.o 26, con un defecto auriculoventricular y estenosis pulmonar, se alcanzó la FV anterógradamente desde el acceso venoso femoral, y se ocluyó sin dificultad mediante un TVA de 8 mm, quedando flujo residual a los 10 min de la embolización. En el otro paciente (n.o 25) se empleó el acceso percutáneo arterial femoral y se liberó un TVA de 6 mm, con oclusión total al cabo de 10 min. En ambos casos se realizó oclusión transitoria previa con balón de la ACAP, sin que se apreciara disminución de la saturación de hemoglobina. En ambos casos el paciente refirió dolor torácico relacionado con la oclusión.
El paciente n.o 27 presentaba síndrome de cimitarra con una fístula aortopulmonar de 5 mm. Se implantó primero un coil de 5 mm, que se desplazó distalmente tras su liberación, y después un TVA de 6 mm, con el que se consiguió una obliteración eficaz.
En el caso n.o 28 se demostró una arteria coronaria izquierda dilatada con varios trayectos fistulosos que drenaban, a través de un colector común de unos 4 mm de diámetro, al seno coronario. Dado que había una duda razonable acerca de la existencia de retorno venoso coronario normal (no fistuloso), se ocluyó temporalmente con un balón, se observó el comportamiento del ECG y de la presión aórtica y se realizó una coronariografía para visualizar el retorno venoso coronario. A través de la vena yugular derecha, se desplazó y liberó un TVA de 6 mm, que consiguió oclusión subtotal del flujo al cabo de 10 min.
En los casos 29 y 30 se trataba de recién nacidos con afecciones muy poco comunes. Uno de ellos presentaba una amplia fístula arteriovenosa sistémica en el antebrazo derecho, con tres amplias arterias aferentes de 4, 5 y 7 mm. Estaba en insuficiencia cardiaca con shock cardiogénico resistente al tratamiento médico, sólo controlable mediante compresión de la región fistulosa, y una extrema distrofia muscular, de la piel y del tejido celular subcutáneo del antebrazo y la mano derechos. Los cirujanos vasculares desestimaron el tratamiento quirúrgico de la fístula a causa de la distrofia de los tejidos, por lo que se indicó la embolización percutánea como alternativa a la amputación (fig. 3). Se obtuvo una adecuada oclusión mediante de 3 TVA de 8, 10 y 12 mm, con resolución inmediata de la insuficiencia cardiaca, aunque a los 5 días, mientras se realizaba una cura del antebrazo, tuvo lugar un súbito y copioso sangrado y se optó por la amputación del antebrazo. El procedimiento percutáneo fue muy laborioso a causa de la desproporción entre la longitud de los elementos necesarios para la oclusión (introductor guía, cable liberador) y la de la extremidad superior de un recién nacido.
Fig. 3. A: resonancia magnética de un recién nacido con una amplia fístula arteriovenosa sistémica en la extremidad superior derecha. B: las flechas indican la posición de los tapones vasculares de Amplatzer liberados y su efecto oclusor.
El otro recién nacido presentaba una moderada dificultad respiratoria después de haber sido intervenido de un retorno venoso pulmonar anómalo total supracardiaco, por lo que se lo sometió a cateterismo cardiaco a los 40 días de vida y 30 de la intervención. Se encontró un trayecto fistuloso anómalo entre la aurícula izquierda y la vena cava superior, a través de venas comunicantes paravertebrales, con cortocircuito arteriovenoso a su través que se consideró tributario de embolización. Para asegurar la estabilidad del dispositivo en una estructura venosa conectada a la aurícula izquierda, se estimó que la implantación de un TVA era mejor opción que un coil, a pesar de requerir un introductor de mayor diámetro (5 Fr). Con las maniobras de avance del introductor, se produjo una lesión en la zona fistulosa que impedía el avance del TVA pero mantenía la permeabilidad del trayecto fistuloso, por lo que se implantó un stent coronario (Trimax 2,75 × 23 mm), lo que permitió el avance y la liberación de un TVA de 6 mm, con obturación completa de la FV y curso clínico posterior satisfactorio.
Relación entre el diámetro de las FV y el del dispositivo oclusor
Los diámetros de las FV oscilan entre 2 y 12 mm, con una media de 6,7 mm. Los diámetros de las FV ocluidas con coils, 2-4 (media, 2,7) mm y la de los ocluidos con TVA, 2-12 (media, 4,5) mm. Los coils empleados tienen un diámetro de espira entre 3 y 5 (media, 3,5) mm y los TVA, 4-12 (media, 8) mm. La relación entre el diámetro del dispositivo y el de la FV es de 1,3 en el caso de los coils y 1,8 en el de los TVA. Hay una diferencia significativa (p < 0,005) entre los diámetros de las FV ocluidas con coils y los ocluidos con TVA. También en la relación entre el diámetro del dispositivo y el de la FV entre ambos dispositivos (tabla 2).
DISCUSIÓN
Existe una amplia gama de FV, nativas o relacionadas con procedimientos quirúrgicos previos, que requieren oclusión. La embolización percutánea es una opción eficaz y menos traumática que el cierre quirúrgico.
Indicación de cierre de las FV
En los pacientes sometidos a una intervención tipo Glenn, debe realizarse un cateterismo cardiaco previamente a establecer la indicación de cirugía tipo Fontan, con el fin de evaluar la presión y las resistencias pulmonares, la morfología y el diámetro del árbol arterial pulmonar y si hay CVV5.
Cuando se encuentran CVV, la actitud a tomar depende de su trayecto y de si va a procederse o no a completar el Fontan. Cuando está indicado, deben ocluirse las CVV que drenan directa o indirectamente a las aurículas, ya que serían causa de desaturación sistémica tras la cirugía. Si la intervención de Fontan no puede realizarse o se ve demorada, deben ocluirse todas la CVV pues, independientemente de su trayecto, contribuyen a la desaturación sistémica6.
Para el cierre percutáneo de las CVV se ha empleado gran cantidad de dispositivos, entre los que se encuentran los TVA7,8, los coils9,10 y los dispositivos oclusores del septo auricular de Amplatzer11. Nosotros hemos utilizado sólo TVA o coils en el cierre percutáneo de 27 CVV en 16 pacientes con un Glenn previo. Sólo una CVV no se pudo embolizar a causa de la extrema tortuosidad de su trayecto inicial. La angiografía realizada a los 10 min de la oclusión demostró una obliteración prácticamente total en todos casos.
Aunque el resultado clínico de las oclusiones realizadas no es un objetivo de este estudio, puede citarse que sólo se apreció una indudable mejoría de la saturación de hemoglobina en 3 pacientes con CVV ≥ 6 mm (casos 2, 5 y 13). Estos datos podrían cuestionar la conveniencia de ocluir CVV pequeñas, quedando como único argumento a favor evitar un futuro aumento de flujo relacionado con la posible dilatación de las CVV con el paso del tiempo. Cabe destacar la inmediata desaparición de la cianosis en el único paciente, sometido previamente a intervención de Fontan, al que se ocluyó una amplia CVV que drenaba en la aurícula izquierda.
Las FAVP son conexiones vasculares anómalas entre las arterias y las venas pulmonares que causan desaturación sistémica y cianosis. Su tratamiento es la embolización percutánea12. El uso de dispositivos de pequeño diámetro permite ocluir zonas muy distales, respetando al máximo estructuras vasculares sanas, pero tiene el inconveniente de requerir habitualmente la liberación de múltiples dispositivos, mientras que usar elementos de amplio diámetro conlleva alta eficacia oclusora mediante liberación de pocos dispositivos, con el inconveniente de que pueden obstruirse zonas arteriales pulmonares sanas. Por ello en los 3 pacientes con FAVP tratados en el periodo que comprende este estudio, se optó por los coils en los casos con diámetros menores y TVA en los mayores. En ningún caso fue necesaria la liberación de más de un dispositivo por trayecto fistuloso; se obtuvo una oclusión total de las fístulas embolizadas y una mejoría evidente de la cianosis en los 3 pacientes.
Cuando las FQ tipo Blalock-Taussig deben ser ocluidas, la embolización percutánea es un procedimiento con alto grado de eficacia13,14. Los coils permiten el uso de catéteres de menor diámetro, lo que representa una ventaja en el abordaje percutáneo arterial, pero quedan menos sujetos a las paredes de la fístula, lo que es un inconveniente en cuanto al riesgo de embolización. Los TVA se sujetan mejor a las paredes vasculares, pero requieren catéteres mayores. En todos los casos se obtuvo una oclusión total de la fístula, sin complicaciones.
Las FV tipo ACAP tienen indicación de embolización percutánea cuando no son necesarias para mantener el flujo pulmonar en un área pulmonar determinada, suponen un riesgo de hipertensión pulmonar o pueden ser causa de hemoptisis15.
El síndrome de cimitarra es una malformación vascular pulmonar en la que una vena pulmonar derecha drena en la vena cava inferior y existe una colateral arterial desde la aorta abdominal hacia el parénquima pulmonar afectado. La extensión de la anomalía, el grado de hipoplasia pulmonar y la afección clínica son variables. Se ha demostrado que la embolización percutánea de la colateral arterial ofrece importante mejora clínica en estos pacientes y evita o demora la cirugía16.
Las fístulas arteriovenosas coronarias con indicación de oclusión pueden se tratadas quirúrgicamente o por embolización percutánea17-19. Los coils son los dispositivos empleados en la mayoría de los casos, aunque en el n.o 28 (con una FV) la presencia de un colector común de unos 4 mm nos condujo a usar un TVA, pues consideramos que habrían sido necesarios varios coils y que el riesgo de embolización era menor.
Los 2 pacientes restantes de la serie presentada son dos recién nacidos con afecciones distintas e infrecuentes. Uno de ellos presentaba una enorme fístula arteriovenosa sistémica en el antebrazo derecho. Las fístulas arteriovenosas sistémicas amplias en las extremidades del recién nacido tienen difícil tratamiento quirúrgico, por lo que se consideró la embolización percutánea20,21. En el otro recién nacido, el uso de coils —con menor dificultad técnica en su implantación— se desestimó a causa del riesgo de embolización hacia la aurícula izquierda, por lo que se optó por un TVA.
Indicación de tipo de dispositivo
El hecho de que los coils se hayan usado en FV menores que los TVA concuerda con la tendencia a usar TVA en los vasos mayores y coils en los menores, ya que la estructura y el tamaño de los dispositivos así lo propician. Por otra parte, que la relación dispositivo/FV sea menor en los coils se debe a que éstos tienen menor margen de uso, pues el exceso de tamaño no permite un correcto enrollado tras su liberación, con lo que pierde capacidad obstructiva, mientras que los TVA grandes se acoplan bien a la estructura vascular, mantienen su capacidad oclusora y pueden adaptarse, expandiéndose, ante una posible dilatación de la FV con el paso del tiempo.
Complicaciones y dificultades en el transporte y la liberación de los dispositivos
En términos generales puede decirse que las complicaciones del procedimiento han sido escasas y las dificultades técnicas, atribuibles a trayectos anfractuosos o con ángulos muy agudos. Los 2 pacientes a los que se embolizaron sendas ACAP presentaron dolor torácico que requirió tratamiento analgésico, durante 1 semana en uno de ellos. En uno de los recién nacidos se produjo una lesión de la FV que se resolvió satisfactoriamente y el otro, con fístulas arteriovenosas amplias en la extremidad superior derecha, representa un caso muy especial, por la extrema dificultad técnica y por la severa distrofia de los tejidos y la musculatura de la extremidad afecta.
No se produjo ninguna complicación durante el procedimiento ni antes del alta a nivel de los accesos vasculares ni se administró tratamiento antiagregante a largo plazo.
Resultado oclusor inmediato
En todos los casos se realizó una angiografía para comprobar el efecto oclusor del dispositivo empleado. Se obtuvo una oclusión prácticamente total en todos los casos, excepto en 2: la fístula coronaria y la ACAP del paciente n.o 26.
CONCLUSIONES
Las fístulas vasculares con indicación de obliteración pueden ser ocluidas eficazmente mediante la liberación percutánea de dispositivos tipo coil o TVA.
Se dispone de diámetros mayores de TVA que de coils, por lo que los primeros se hallan especialmente indicados en fístulas de mayor diámetro. No obstante, la mayor rigidez del sistema liberador de los TVA puede ser un inconveniente respecto a los coils en casos determinados. Ambos dispositivos alcanzan una alta eficacia oclusora y no se han observado especiales dificultades ni complicaciones significativas.
ABREVIATURAS
ACAP: arteria colateral aortopulmonar.
CVV: colateral venovenosa.
FAVP: fístula arteriovenosa pulmonar.
FQ: fístula quirúrgica.
FV: fístula vascular.
TVA: tapón vascular de Amplatzer.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Correspondencia: Dr. J. Girona.
Servicio de Cardiología y Hemodinámica Pediátrica. Hospital Vall d'Hebron.
Pg. Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: jgirona@vhebron.net
Recibido el 17 de julio de 2008.
Aceptado para su publicación el 25 de marzo de 2009.