La preocupación por los riesgos que la exposición a radiaciones ionizantes durante el embarazo conlleva para el feto es uno de los motivos de que algunas cardiólogas desestimen formarse como cardiólogas intervencionistas. Para aquellas que ya lo son, el embarazo supone una interrupción de 1 año (embarazo y baja maternal) en su trayectoria profesional en intervencionismo, lo cual hace que retrasen la decisión de quedarse embarazadas. En esta carta se describe el riesgo espontáneo de malformación/cáncer en la descendencia, su incremento por la exposición a radiación y los límites de dosis recomendados para las trabajadoras gestantes expuestas a radiaciones ionizantes. La información en la literatura sobre trabajadoras embarazadas expuestas a radiaciones ionizantes es escasa. Se presentan los datos de 5 cardiólogas intervencionistas de nuestro país que mantuvieron la actividad profesional en sala durante sus gestaciones.
La exposición del feto a la radiación puede conllevar 2 tipos de efectos adversos: determinísticos (no probabilísticos) y estocásticos (probabilísticos). Los primeros aparecen a partir de una dosis umbral y son: retraso del crecimiento intrauterino, aborto, retraso mental, cociente intelectual bajo y malformaciones congénitas. Para los segundos no existe dosis umbral, aunque la probabilidad de aparición se incrementa con la dosis recibida. El más importante es cáncer en la infancia1. La probabilidad espontánea de que un recién nacido sufra una malformación congénita o cáncer en la infancia es del 4,07% (tabla 1)1. Se estima que la exposición a 1 mSv durante el embarazo incrementaría ese riesgo en un 0,008%, lo que supondría un riesgo del 4,078%, y que exposiciones > 10 mSv lo incrementarían en un 0,1%1. Tanto en la etapa preimplantacional como en la organogénesis o el periodo fetal, se sabe, por estudios en animales de experimentación, que dosis < 100 mSv no producirán efectos en el embrión/feto2. Pero ¿de qué niveles de dosis estamos hablando en cardiología intervencionista? ¿Cuál es la dosis que recibiría el feto de una gestante que trabaja en la sala de hemodinámica? Es difícil encontrar información en la literatura, aunque parecen ser dosis extremadamente bajas. En la Clínica Mayo (Rochester, Estados Unidos) se determinó la radiación recibida por 68 trabajadoras (de cualquier profesión) que llevaron un dosímetro de abdomen durante el embarazo. De ellas, 56 (82,4%), incluidas 2 cardiólogas intervencionistas, tuvieron niveles de radiación indetectables en el dosímetro de abdomen bajo el delantal de plomo1. Para poner en contexto estos niveles de radiación, conviene saber que la radiación de fondo o cósmica supone una dosis media de 0,75-1 mSv durante una gestación, y más importante, no hay diferencias en incidencia de malformaciones congénitas/abortos entre embarazadas expuestas a dosis ≤ 50 mSV y embarazadas expuestas a radiación de fondo (< 1 mSv). Las dosis fetales que se han relacionado con aparición de malformaciones/cáncer en infancia han sido > 100-150 mSv1,2. Estas dosis son muy superiores a las que una cardióloga intervencionista recibiría debajo del delantal, por lo que, si se usan las medidas de protección habituales, el riesgo para el feto sería despreciable.
Probabilidad de que un niño sufra una malformación congénita o cáncer en infancia
| Dosis fetal añadida a la radiación de fondo (mSv) | Probabilidad de que un niño presente una malformación congénita (%) | Probabilidad de que un niño contraiga cáncer en la infancia (%) | Probabilidad de que un niño sufra una malformación congénita o cáncer en la infancia (%) |
|---|---|---|---|
| 0 | 4 | 0,07 | 4,07 |
| 0,5 | 4,001 | 0,074 | 4,072 |
| 1 | 4,002 | 0,079 | 4,078 |
| 2,5 | 4,005 | 0,092 | 4,09 |
| 5 | 4,01 | 0,11 | 4,12 |
| 10 | 4,02 | 0,16 | 4,17 |
No obstante, para garantizar la protección del feto en grado comparable al del resto de la población, los organismos de protección radiológica nacionales e internacionales recomiendan niveles máximos de radiación durante el embarazo muy inferiores a los de demostrado riesgo para el feto. Así, la directiva del EURATOM (tratado constitutivo de la Comunidad Europea de la Energía Atómica) establece un límite máximo < 1 mSv al feto desde que se comunica el embarazo hasta el final de la gestación (2 mSv en dosímetro por la atenuación de los órganos abdominales)3. En Estados Unidos se establece un límite ≤ 0,5 mSv/mes con una dosis total en el embarazo < 5 mSv1.
¿Es posible trabajar en sala durante el embarazo? Lo es, monitorizando los niveles de radiación mediante dosímetro de abdomen debajo del delantal y utilizando las medidas de protección adecuadas. Actualmente existen dosímetros electrónicos instantáneos que ofrecen información inmediata y permiten adoptar medidas correctoras. El uso de delantal plomado tipo chaleco + falda de 0,25 mm durante la gestación parece suficiente. El solapamiento de las 2 capas de la falda en la pared anterior del abdomen confiere una protección equivalente a un delantal de 0,5 mm, y atenúa el 98% de la radiación dispersa (principal fuente de radiación en cardiología intervencionista) (figura 1 del material suplementario). Según crece el abdomen, se debe cambiar el delantal por uno mayor, para asegurar la doble capa en la pared anterior del abdomen. Añadir faldas adicionales o delantales de 0,5 mm reduciría mínimamente la radiación y puede conllevar problemas osteomusculares. Existen delantales específicos para embarazadas que añaden a las 2 capas del delantal completo una falda delantera, con lo que aumentan la protección. El uso en el primer trimestre de protector gonadal de 0,5 mm adherido internamente a la falda plomada es otra alternativa de menor peso (figura 2 y figura 3 del material suplementario). Las pantallas protectoras, colgadas desde la mesa o desde el techo, son una herramienta de protección indispensable durante el embarazo, pues atenúan el 99% de la radiación dispersa y reducen la exposición total a la radiación en un 50-75% (figura 4 del material suplementario). Para finalizar, en la tabla 2 se presentan los datos de 4 cardiólogas intervencionistas y una electrofisióloga que mantuvieron la actividad en sala durante sus embarazos en los años 2008-2016. A la vista de esos datos, y tras la revisión realizada sobre los niveles de radiación que suponen un riesgo para el feto, consideramos que, con la protección adecuada, el riesgo añadido para el feto por la exposición a radiaciones ionizantes derivado de mantener la actividad en sala durante la gestación es un riesgo prácticamente despreciable y asumible, máxime si la dosis equivalente recibida es ≤ 1 mSv. Por lo tanto, es posible no interrumpir la actividad en sala durante el embarazo si la gestante así lo desea.
Cardiólogas intervencionistas y electrofisióloga con actividad en sala durante su gestación
| Actividad en sala | Protección utilizada | Dosis fetal añadida (dosis acumulada en dosímetro de abdomen al final de la gestación) | Desenlace embarazo | |
|---|---|---|---|---|
| Operador 1 Cardióloga intervencionista | • 219 diagnósticos • 94 intervencionismos • 5 estructural | Chaleco + falda 0,25 mm | Radiación de fondo | Normal |
| Operador 2 Cardióloga intervencionista | • 73 diagnósticos • 67 intervencionismos • 71 implantes de marcapasos | Chaleco + falda 0,25 mm | Radiación de fondo | Normal |
| Operador 3 Cardióloga intervencionista | • 215 diagnósticos • 260 intervencionismos • 25 estructural | Protector gonadal 0,5 mm toda la gestación + chaleco + falda 0,25 mm *3 faldas el primer trimestre, 2 el segundo y una el tercero *La sala no disponía de pantalla protectora inferior | 0,2 mSv | Normal |
| Operador 4 Cardióloga intervencionista | • 114 diagnósticos • 107 intervencionismos | Traje plomado específico para embarazada de 0,25 mm: falda solo delantera + delantal completo largo con doble capa en pared anterior de abdomen (triple capa plomada en cara anterior de abdomen) | Radiación de fondo | Normal |
| Operador 5 Electrofisióloga | • 52 implantes de marcapasos/desfibrilador • 26 estudios electrofisiológicos | Chaleco + falda 0,25 mm | Radiación de fondo | Insuficiencia placentaria por aumento de resistencia de arterias uterinas. Baja médica tercer trimestre |
A Marta, Leire, Teresa y Elena, por permitirme usar sus datos personales, y a Fina Mauri, que me propuso contar mi propia experiencia en el EuroPCR course 2016.