Evaluación económica de eptifibatide

INTRODUCCIÓN

El ensayo multicéntrico PURSUIT estudió a 10.948 pacientes en 726 centros participantes en Norteamérica, Latinoamérica, Europa Occidental y Europa Oriental 1 . Compara la utilización de eptifibatide frente a placebo en pacientes ingresados por angina inestable o infarto agudo de miocardio sin onda Q. El eptifibatide es un heptapéptido cíclico sintético que actúa como inhibidor específico

del receptor plaquetario glucoproteico IIb/IIIa, previniendo la agregación plaquetaria e incrementando en teoría el beneficio que proporcionan la heparina o la aspirina en estos pacientes 2,3 . La medida primaria de resultado era doble: muerte o reinfarto no mortal en un período de seguimiento de 30 días. Comparado con el placebo, el eptifibatide redujo el número de muertes o reinfartos en los

30 días siguientes a la aleatorización: el 15,7 frente al 14,2% (p = 0,042) (tabla 1).Los pacientes eran tratados de acuerdo con la práctica habitual del hospital donde ingresaban, por lo que la frecuencia de realización de angiografías, intervenciones percutáneas y pontajes coronarios varía mucho de un centro a otro y de un país a otro. Se trata, por tanto, de un estudio realizado en un «mundo real».

Los formularios de comunicación de casos pedían detalles sobre procedimientos intrahospitalarios, pruebas diagnósticas, uso de trombolíticos y duración de la estancia. Usando estos datos epidemiológicos y de consumo de recursos se ha podido hacer un cálculo de costes unitarios de procesos y utilización de recursos para cada país, además de una evaluación económica de la utilización de eptifibatide en comparación con la de placebo,

lo que consitituye el objetivo de este estudio. La clase de evaluación empleada ha sido la de coste-efectividad,que es la más utilizada en el ámbito sanitario 4 .

MÉTODOS

Cálculo de Costes

El cálculo de costes persigue obtener datos que no se solapen, es decir, que puedan sumarse sin que ello represente contabilizarlos dos veces. Por ejemplo, el coste de los días de estancia no debe incorporar el de cualquier procedimiento que se lleve a cabo durante los mismos y que haya sido contabilizado por separado. Para ello se ha utilizado un enfoque «de abajo arriba» modificado, en el que se calcula el coste de cada uno de los elementos (desechables y fungibles), pruebas

de laboratorio y fármacos que se emplean en cada procedimiento, así como el tiempo consumido por el personal médico 5 . Se ha utilizado información contable procedente de instituciones representativas y que disponen de esos datos (incluidas en la base de datos de Soikos 6 ), así como los de la estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado 7 ,a partir de los que se obtuvieron estimaciones de costes que excluyeran los de procedimientos. La razón de hacer esto reside en que un posible efecto beneficioso de

eptifibatide es evitar la realización de determinados procedimientos invasivos. Esta información se recoge en la tabla 2. En el formulario de recogida de datos se recababa información sobre todos estos epígrafes. Los costes diarios de la hospitalización incluyen los hoteleros básicos (lavandería, comida, limpieza, etc.), los de enfermería de planta y los de apoyo médico general. Se trató de no incluir costes relacionados con rocedimientos quirúrgicos, pruebas diagnósticas o fármacos en estudio. Cuando existían dudas, se prefirió correr el riesgo de no incluir costes antes que el de duplicarlos. Se obtuvieron datos detallados sobre el ingreso

inicial y sobre todos los reingresos o intervenciones que tenían lugar en los primeros 30 días del estudio. Se averiguaron también mediante los datos del ensayo clínico la situación del paciente a los 6 meses y los posibles reingresos que hubiera sufrido, aunque de ellos únicamente se recogieron datos sobre la duración de la estancia y los procedimientos mayores practicados. En la mayoría de los países, el número de pacientes participantes es demasiado bajo para obtener datos fiables sobre el consumo de recursos para el análisis económico

(p. ej., en España son menos de 200). Para vencer esta limitación, los datos se analizaron de distintas maneras. Los países de Europa Occidental y Canadá se dividieron en tres grupos con utilización similar de recursos, medida ésta según la tasa de realización de cateterismos en el grupo placebo. Se utilizó esta medida porque refleja los patrones de práctica de los centros participantes y porque la utilización de eptifibatide podría afectarla. Se obtuvieron así tres grupos (tabla 3): alta tasa de realización de cateterismo (71% o superior), tasa media (41-70%) y baja tasa (hasta un 40%).

Los grupos alto y bajo son homogéneos, pero en el medio las tasas van del 42 al 70,5%. También se han utilizado los datos del estudio completo, de Europa Occidental (y Canadá) y únicamente de España. En este sentido, en la tabla 4 se detallan las características de los pacientes que participaron en la muestra procedente de España. Como puede observarse, no se precian diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las variables más relevantes de sexo, edad, estados de salud, etc., lo que facilita el empleo de los resultados generales del ensayo PURSUIT en su particularización a España.

Análisis Económico

Para el análisis coste-efectividad se emplea la diferencia incremental entre las dos ramas del estudio (diferencia entre el coste de los pacientes tratados con placebo y los tratados con eptifibatide)8 . Esta diferencia no es constante para todos los grupos, ya que varía según la utilización de recursos, por lo que los cocientes coste-efectividad son distintos para los diferentes grupos. Se ha calculado el coste de cada año de vida ganado. Para calcular la supervivencia más allá de los 6 meses considerados en el estudio, se ha empleado la metodología de regresión de riesgos proporcionales de Cox, que tiene en cuenta tanto la edad del paciente como otros factores pronósticos, y que está basada en

datos de 8.169 pacientes con angina inestable o infarto de miocardio (datos procesados en el Centro Médico de la Universidad de Duke y facilitados a los autores).Con ello se ha podido calcular el incremento en la expectativa de vida atribuible al eptifibatide.

RESULTADOS

En la tabla 5 se exponen los costes del ingreso inicial,de otros reingresos que hayan podido ocurrir en los 6 meses de seguimiento y los costes totales para las diferentes agrupaciones de datos efectuadas (Europa Occidental, España y distintas tasas de cateterización). Para el grupo que recibió placebo, los costes totales se sitúan entre 1.112.000 pts. para el total de Europa Occidental y 1.409.000 pts. para España considerada de forma aislada. Los pacientes que recibieron eptifibatide generan unos costes de entre 1.188.000 pts. para los pacientes del conjunto de Europa Occidental y de 1.447.000 pts. para los de España. Cuando se consideran los grupos según las tasas de cateterización, conforme ésta crece aumentan también los costes, tanto para el eptifibatide como para el placebo. El coste incremental

aumenta paralelamente.Los resultados del análisis coste-efectividad (tabla 6) indican un coste incremental de entre 38.000 pts. (para España) y 97.000 pts. (tasa de cateterización alta) para el tratamiento con eptifibatide. Los años de vida ganados por la utilización del tratamiento son 0,029, o 2,9 años por cada 100 pacientes tratados, puesto que la expectativa de vida es de 16,0752 años para los que recibieron placebo y de 6,105 para los tratados con eptifibatide. El coste por cada año de vida ganado (tabla 5) es de entre 1,3 y 3,3 millones de pts.

DISCUSION

El coste del tratamiento con eptifibatide en España,calculado a partir de los datos de costes de nuestro país, es de 1.447.000 pts. frente a 1.409.000 pts. del tratamiento con placebo, lo que supone un coste incremental de 38.000 pts. y un coste por año de vida ganado de 1.316.000 pts. No obstante, existen dos limitaciones importantes que deben tenerse en cuenta: en primer lugar, el escaso número de pacientes en relación con el número total, y en segundo lugar el hecho de que la mayoría de los centros participantes fueran hospitales clínicos, con una tasa de utilización de recursos que posiblemente sea superior a la media del país, a pesar de la existencia de estándares de uso apropiado de las distintas técnicas 9 . Por ello, tal vez sea más acorde con la realidad considerar los resultados del grupo de utilización media o incluso baja de

cateterismo diagnóstico, en el que se sitúa nuestro país. Ello arroja unos resultados de 2.869.000 y 1.633.000 pts. de coste por año de vida ganado, respectivamente. Una de las ventajas de nuestro estudio es que proporciona datos aplicables a la realidad de cada hospital, de la cual la tasa de utilización de cateterización es una aproximación. El cálculo de los costes requiere el conocimiento del valor unitario de las distintas intervenciones practicadas. En nuestro país esta información es difícil de conocer, puesto que la mayoría de los datos disponibles se refieren a conceptos amplios como, por ejemplo, un día de estancia hospitalaria, en el que se engloban numerosos procedimientos y actuaciones sanitarias. Por ello tuvo que recurrirse al enfoque de tratar de calcular los costes a partir de cada uno de los elementos que los componen, esto es, separando los costes de hostelería,

alimentación, limpieza, apoyo médico general y trabajo de enfermería, de otros más específicos de la afección considerada, como determinados fármacos, pruebas diagnósticas e intervenciones. Como norma general, se ha tendido a evitar la doble contabilización de cualquier partida, aunque esto haya podido ocurrir a veces debido a lo difícil que resulta desagregar los datos publicados. Se ha preferido correr el riesgo de no reflejar algún coste antes que duplicarlo, lo que puede constituir otra fuente de inexactitud, aunque en sentido contrario, de nuestro estudio. En cualquier caso, esto ocurre casi por igual en los grupos de placebo y de eptifibatide, con lo cual los errores tenderían a desaparecer en el cociente coste-efectividad. El cálculo de los costes en otros países está sujeto también a dificultades inherentes al propio sector sanitario. Aunque no se han presentado los costes derivados

de los resultados del ensayo correspondientes a otros países, España se situaba generalmente en el límite inferior del intervalo formado por los 6 países europeos participantes (Francia, Alemania, Italia, Países Bajos y Reino Unido)10 . En cualquier caso, las comparaciones internacionales de costes sanitarios hay que analizarlas con precaución. La medida de efectividad que luego permite el cálculo del cociente coste-efectividad se ha basado en la extrapolación a largo plazo de los resultados a corto plazo de un ensayo clínico. Como en cualquier cálculo epidemiológico de este tipo, y a pesar de la base de datos y las técnicas de cálculo que se han usado, pueden producirse errores cuando se hacen proyecciones a largo plazo. El consumo de recursos para los pacientes de Europa Occidental refleja una amplia variedad de sistemas sanitarios y de protocolos para el tratamiento de la angina inestable y de los pacientes con infarto de miocardio

sin onda Q. Los países, por separado, generalmente no incluyeron suficientes pacientes como para emplear unas cifras de consumo de recursos que fuesen específicas para estimar los costes por paciente de cada país. Los datos de consumo de recursos se segmentaron de diferentes formas a fin de conseguir las mayores poblaciones de pacientes con las que elaborar el análisis económico. El hecho de juntar varios países de Europa Occidental para el análisis económico puede parecer lógico; sin embargo, los países europeos tienen grandes diferencias en los tratamientos de pacientes cardíacos. En la tabla 3 se observan amplias diferencias en las tasas de cateterización diagnóstica (20-85%). El empleo de recursos adicionales (particularmente las intervenciones) parece estar relacionado con la tasa de cateterización diagnóstica. Por tanto, desde una perspectiva de los patrones de tratamiento,

se consideró que usar una agrupación de datos según la tasa de cateterización era la mejor forma de lograr un número suficiente de pacientes para llevar a cabo el análisis económico. Mientras que esta agrupación puede proporcionar las mejores estimaciones para los costes de los pacientes, las diferencias incrementales entre los dos grupos de tratamiento no son tan favorables como para el subconjunto de Europa Occidental. El descenso observado en porcentajes absolutos de pacientes con angioplastia transluminal percutánea o pontaje aortocoronario en dicha región desaparece en el grupo de cateterización media. No está claro si eptifibatide tiene menos repercusión en las situaciones de tasas de cateterización altas o medias debido al consumo de recursos derivado de los protocolos de tratamiento, o si no hay suficientes pacientes para observar las diferencias registradas en la mayor muestra de Europa

Occidental. Se sospecha que, en situaciones donde la cateterización es frecuente, la tasa de intervenciones es mayor independientemente del tratamiento con eptifibatide. Por tanto, las mejoras debidas a eptifibatide no se manifestarían en una reducción del consumo de recursos, porque el patrón usual de tratamiento de una angina inestable y de un infarto de miocardio sin onda Q es la realización de un procedimiento sanitario si el paciente está suficientemente estable. El resultado del actual análisis coste-efectividad demuestra que el tratamiento con eptifibatide (con un coste 97.665 pts.) supone un cociente coste-efectividad para la angina inestable y el infarto de miocardio sin onda Q de entre 1,3 y 3,3 millones de pts. dependiendo del escenario (o combinación de hipótesis de trabajo). Si se emplease (pudiendo justificarla debidamente) la medida de efectividad para Norteamérica y para Europa

Occidental, entonces el cociente descendería a menos de 1.000.000 de pts. por año adicional de vida.Según la clase de análisis y el precio del tratamiento, el uso de eptifibatide añade costes a los tratamientos de los pacientes, pero en esos casos el coste por año de vida ganado está frecuentemente en el intervalo de precios aceptables para una nueva tecnología.