Sr. Editor:
El papel de los estrógenos en la prevención de enfermedades cardiovasculares es un tema de actualidad. Recientemente, Wenger1 ha revisado diversos ensayos clínicos aleatorizados para comprobar el efecto del tratamiento hormonal sustitutivo en la enfermedad cardiovascular y ha concluido que el tratamiento hormonal posmenopáusico no previene los episodios cardiovasculares clínicos en mujeres sanas ni en las afectadas de coronariopatía. El tema, sin embargo, es controvertido, ya que todavía se desconoce el efecto de los estrógenos aplicados precozmente, en distintas dosis y por otras vías. También en el varón hay pruebas clínicas y experimentales que obligan a considerar el papel de los estrógenos en la enfermedad cardiovascular.
Aunque las acciones precisas de los estrógenos no son bien conocidas, se consideran esenciales para el correcto desarrollo del varón, como se observa en los casos poco frecuentes de déficit, por defecto de la enzima aromatasa, o resistencia estrogénica, por alteración en el receptor celular estrogénico. Fenotípicamente se han asociado con osteoporosis, estatura alta, retraso en el cierre epifisario, genu valgo y proporciones eunucoides; metabólicamente se asocian con cambios en el perfil lipídico, hiperglucemia e insulinorresistencia. Estas manifestaciones varían según el mecanismo de déficit estrogénico: en un paciente con resistencia a los estrógenos se observaron bajas concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y triglicéridos (TG) normales, mientras que en varones deficientes en aromatasa se han encontrado bajos valores de cHDL y altos de cLDL y TG2. En varones sanos, el estradiol se relaciona con las concentraciones de apolipoproteína E, la regulación de las cifras de presión arterial sistólica y diastólica que, junto con la testosterona, mantendría los valores normales de insulinosensibilidad. Los efectos estrogénicos se explican también por su acción reguladora sobre el óxido nítrico3.
Los resultados de estudios en animales, al igual que en humanos, han sido dispares: mientras que en varones jóvenes el estradiol se correlaciona negativamente con el cLDL y la glucemia en ayunas, en un trabajo posterior no se encuentra relación entre distintos factores de riesgo cardiovascular y estrógenos4,5. En un estudio de cohortes prospectivo en varones en el que se examinó la asociación entre hormonas sexuales circulantes y enfermedad cardiovascular se encontró una asociación entre las concentraciones más altas de estradiol y el menor riesgo de enfermedad, para varones mayores de 56 años, sin que hubiese una asociación significativa con las hormonas sexuales masculinas, aunque no podía excluirse un efecto cardioprotector de éstas6. En varones sanos en edad fértil en tratamiento de supresión estrogénica se observó una disminución de las concentraciones plasmáticas de cHDL, en especial la fracción 2, y un descenso significativo de la vasodilatación mediada por flujo7,8. Los suplementos estrogénicos en varones sanos mayores de 65 años reducen las concentraciones de homocisteína, fibrinógeno y inhibidor del activador del plasminógeno (PAI), y actúan favorablemente sobre el colesterol asociado con lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), cLDL y cHDL. En varones jóvenes, la reactividad vascular (vasodilatación mediada por flujo) es mayor entre los que reciben estrógenos y testosterona que en los que reciben solamente testosterona9. Se ha observado también una disminución de la respuesta vasoconstrictora a sustancias como la angiotensina II o la noradarenalina10. En cambio, en un estudio anterior no se demostró una variación en el diámetro del vaso en varones de más edad, antes y después de la suplementación estrogénica, como sí ocurría en mujeres posmenopáusicas de edad similar11. En transexuales en tratamiento estrogénico crónico se observó una mayor reactividad vascular que en controles, así como mayores concentraciones de cHDL y TG, grasa visceral y subcutánea, disminución de cLDL, del tamaño de las partículas LDL y sensibilidad a la insulina12,13. Estos resultados discordantes pueden explicarse por las distintas dosis de estrógenos empleadas en los estudios y el uso o no de antiandrógenos, que eliminaría la posible influencia de la testosterona.
Se dispone de pruebas experimentales y clínicas del beneficio de los estrógenos en el varón, a pesar de los resultados contradictorios en algunos trabajos, que pueden explicarse por las características del estudio. Se necesitan más datos acerca de las concentraciones fisiológicas de estrógenos en el varón, sus efectos fisiológicos y del aporte suplementario cardiovascular de éstos, con objeto de valorar su utilidad en la prevención y el tratamiento de la enfermedad aterosclerótica.