Agradecemos a los Dres. Dominguez-Rodriguez y Abreu-Gonzalez sus comentarios sobre nuestro artículo «Actualización en cardiopatía isquémica y cuidados críticos cardiológicos», publicado recientemente en Revista Española de Cardiología1. Estos autores reflexionan sobre el interés de la estratificación pronóstica en los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. En el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, la estratificación del riesgo se puede considerar parte de la práctica habitual de manejo, hasta el punto de que se ha incluido en la guía europea como indicación IA. Sin embargo, en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST la estratificación del riesgo no ha tenido (al menos en la guía) la misma importancia de recomendación, aunque se viene utilizando desde hace décadas esquemas de estratificación sencillos y clásicos en el infarto, como la escala de Killip-Kimball. Es posible que la mayor parte de los esfuerzos iniciales se hayan dirigido a las estrategias de tratamiento y sobre todo a la generación de programas de angioplastia primaria.
Estamos de acuerdo con los autores en la importancia que tiene la estratificación del riesgo en esta población, pero no debemos olvidar que las escalas de riesgo se desarrollaron para realizar predicciones grupales, nunca individuales. Y así, por muy buenas, completas y predictivas que sean las diferentes escalas que usemos, estas nunca serán perfectas, por lo que se deberá usarlas siempre como herramienta fundamentalmente orientativa2.
Entre las diferentes escalas existentes, dado que muchas veces es similar la capacidad predictiva2, lo correcto posiblemente sea que cada cual en su medio consensúe el uso de una, la que más facilidad o aplicabilidad tenga, y se favorezca su uso en la práctica habitual local. Cada grupo tiende a potenciar sus escalas presentando sus ventajas y ausencia de limitaciones. En la búsqueda de la escala ideal, además de tener alta capacidad predictiva, se debe valorar su complejidad y su aplicabilidad clínica. Las demasiado complejas o con demasiadas variables han terminado fracasando. Probablemente las 3 escalas de riesgo más utilizadas en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST sean la escala TIMI3 (con una puntuación simple de 8 variables), la escala CADILLAC4 (con una puntuación de 7 variables) y la GRACE5 (que considera ocho variables, de las que 3 se establecen por categorías, y hace necesaria una calculadora de riesgo, lo cual no ha impedido que probablemente sea la más utilizada en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y la recomendada por la guía europea).
El Dynamic TIMI Risk Score6 que comentan los autores pasa de incluir 8 variables a 14 y de una puntuación de 0–14 a 0–29. Esta escala puede resultar una opción atractiva, pero consideramos que en este momento no es más que una propuesta que habrá que terminar validando en series o registros de la vida real. Al fin y al cabo, esta nueva escala se ha realizado con la población de un ensayo clínico (ExTRACT-TIMI 25 [Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment]) que estudiaba a pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST sometidos a fibrinolisis con múltiples criterios de exclusión: shock cardiogénico, contraindicación para la fibrinolisis, etc., y se ha validado también con otro ensayo clínico, el TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel), del que se excluyó a pacientes con alto riesgo de sangrado, anemia, trombocitopenia, etc.
Esta nueva escala dinámica propuesta tendrá que esperar unos años para ver si sobrevive a: a) por un lado, y tal y como hemos comentado, la validación en el mundo real de pacientes con infarto, y b) la utilización en la práctica habitual cardiológica de una nueva herramienta que, por incluir un número de variables tan elevado, hace difícil su implementación en nuestro trabajo diario.