Hemos leído con sumo interés el artículo de Ramírez et al1 publicado en Revista Española de Cardiología. En su trabajo, los autores evalúan de manera retrospectiva el efecto pronóstico de las estatinas lipófilas en 270 pacientes ingresados en un único centro por insuficiencia cardiaca aguda. Tras un análisis multivariable, que incluyó al menos 10 covariables, concluyen que las estatinas lipófilas no se asociaron con riesgo de muerte por causa cardiovascular (odds ratio=1,12; intervalo de confianza del 95%, 0,22-5,64; p=0,88) o por cualquier causa (odds ratio=4,94; intervalo de confianza del 95%, 0,90-27,11; p=0,06), ni a reingresos por causa cardiovascular (odds ratio=0,91; intervalo de confianza del 95%, 0,63-1,34; p=0,66) o por cualquier causa (odds ratio=1,06; intervalo de confianza del 95%, 0,82-1,38; p=0,61).
En primer lugar, agradecemos la publicación de trabajos de este tipo que intentan esclarecer cuál es el papel de las estatinas en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, ya que esto continúa siendo un auténtico debate.
Con respecto a los hallazgos aquí presentados, nos gustaría hacer una serie de matizaciones, en gran medida metodológicas, que creemos que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los presentes resultados:
- 1.
En el texto no se describen el número absoluto de episodios adversos registrados, el tiempo de seguimiento ni las medidas sobre el rendimiento de los modelos multivariables2.
- 2.
Aunque desconocemos el tiempo de seguimiento, entendemos que en el análisis del tiempo hasta el primer evento, como es el caso, la utilización de una regresión de Cox sería mucho más adecuada que una regresión logística2, especialmente con seguimientos irregulares, muy habituales en este tipo de estudios.
- 3.
Aunque el número total de eventos no se describe, entendemos que, al tratarse de un estudio pequeño, la precisión de las estimaciones de riesgo es vaga (algo que es muy patente en la amplitud del intervalo de confianza de la odds ratio para muerte por cualquier causa). Además, la probabilidad de sobresaturación del modelo multivariable es bastante alta (al incluir más de 10 covariables). Este último hecho es de particular importancia, ya que afecta de manera muy significativa la validación externa de los resultados2.
- 4.
La predicción del tiempo hasta el primer reingreso requiere el uso de técnicas de supervivencia que tengan en cuenta los episodios adversos competitivos3. En el caso de la insuficiencia cardiaca, el ajuste por mortalidad como episodio adverso competitivo parece de carácter obligado dada la alta mortalidad tras un ingreso. Es bien conocido que las técnicas de supervivencia tradicionales sobreestiman el riesgo de episodios adversos intermedios, como los reingresos, en contextos con elevada mortalidad3.
- 5.
Dado que los ingresos son generalmente recurrentes, limitar el análisis hasta el primer reingreso es una simplificación que impide analizar con mayor detalle el curso evolutivo de la enfermedad. En este sentido, en los últimos años son numerosas las voces que abogan por sustituir los análisis de tiempo hasta el primer ingreso por análisis longitudinales, que incluyan todos los eventos ocurridos durante el seguimiento4. Este hecho queda claramente ejemplificado en el caso de las estatinas en la insuficiencia cardiaca. El ensayo clínico aleatorizado CORONA, que evaluó el impacto de la rosuvastatina sobre el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica, mostró que dicho fármaco tenía un efecto protector discreto y en el límite de la significación estadística sobre el primer reingreso por insuficiencia cardiaca (hazard ratio=0,91; intervalo de confianza del 95%, 0,82-1,02; p=0,105); sin embargo, un análisis post-hoc que consideró los ingresos recurrentes mostró que la rosuvastatina se asoció a una reducción de mayor magnitud (del 14-18%, dependiendo del tipo de técnica estadística utilizada) y estadísticamente significativa (p<0,05 para todas las comparaciones) sobre el riesgo de ingresos repetidos5.
- 6.
La ausencia de datos sobre los péptidos natriuréticos y el estado inflamatorio impide conocer con más detalles el perfil clínico de la población estudiada.