Palabras clave
INTRODUCCION
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de morbimortalidad en los países industrializados, determinando más del 45% de todos los fallecimientos acaecidos después de los 65 años. Son, además, la segunda causa de deterioro funcional y de pérdida de independencia. En 1992 la tasa global de mortalidad por ECV en mayores de 65 años fue de 21,17/1.000 habitantes, de 0,55/1.000 habitantes para enfermedad hipertensiva, de 5,2/1.000 habitantes para cardiopatía isquémica (CI) y de 7,02/1.000 habitantes para enfermedad cerebrovascular 1 . En el contexto occidental, España ocupa un lugar relativamente bajo para la mortalidad global por ECV y de los más bajos para mortalidad específica por CI; nuestra posición es, sin embargo, intermedia para accidentes cerebrovasculares (ACV).
En las últimas décadas se ha producido en numerosos países desarrollados una disminución de las tasas de mortalidad cardiovascular (CV) para todos los grupos de edad, menos importante en los ancianos y proporcionalmente mayor en las mujeres, que ha contribuido al aumento en la esperanza de vida 2-4 .
En España también se ha producido una tendencia descendente similar desde 1968 para todos los grupos de edad, fundamentalmente a expensas de la enfermedad cerebrovascular 5 .
Las tasas de mortalidad CV son siempre mayores en los grupos de mayor edad 6 . Se sabe que el riesgo relativo asociado a la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) disminuye con la edad, pero su riesgo absoluto aumenta 7 .
A nivel mundial, y nuestro país no es una excepción, la mayor parte de la investigación CV se ha centrado en la población adulta de mediana edad, siendo escasa la representación del colectivo de ancianos en los estudios realizados hasta la fecha; mucho más escasos aún son los estudios diseñados específicamente para este grupo de edad 8 . Sin embargo, en los países desarrollados se prevé desde 1980 al año 2020 un aumento de los mayores de 65 años del 240%. En España se estima que el número total de personas mayores de 60 años será de 7 y 10 millones, respectivamente, para los años 2000 y 2010. Este incremento será debido sobre todo al grupo de edad comprendido entre 70 y 80 años 9 . Existen pruebas de peso que demuestran que los FRCV son los mismos en personas de edad avanzada que en las poblaciones más jóvenes, al menos hasta la edad de 80 años. Esto implica una necesidad de adaptación de los servicios sociosanitarios y de la distribución de los recursos, de las estrategias terapéuticas y enfatiza la necesidad de promover medidas preventivas en el anciano no sólo para aumentar su supervivencia sino también su calidad de vida 10 .
PRINCIPALES ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN POBLACIÓN ANCIANA ESPAÑOLA
Cardiopatía isquémica
En las últimas cuatro décadas, la CI ha sido la causa de mortalidad más importante de los países industrializados, constituyendo un 12-45% de todas las defunciones. En España estas tasas crecieron desde la mitad de los años setenta y a partir de entonces se estabilizaron 11,12 . Posibles causas de estas tendencias pueden ser la mejor calidad de las estadísticas vitales, las modificaciones en la carga de los factores de riesgo (FRCV) y el papel de los cuidados médicos para disminuir la letalidad por CI.
A nivel nacional existe escasa información sobre CI en la población geriátrica. Las tasas de mortalidad específicas por sexo en mayores de 65 años, correspondientes al año 1992 en nuestro país, fueron para varones de 4,7 muertes por infarto agudo de miocardio (IAM)/1.000 habitantes y de 1,9 muertes por otras enfermedades isquémicas del corazón/1.000 habitantes; en las mujeres estas tasas fueron de 2,6/1.000 habitantes para IAM y 1,6/1.000 habitantes para otras enfermedades isquémicas 1 . La prevalencia, incidencia y morbimortalidad por CI aumentan con la edad: los ancianos tienen unas características basales adversas (mayor frecuencia de antecedentes de insuficiencia cardíaca [IC], ACV, diabetes mellitus [DM] o hipertensión arterial [HTA]) que ensombrecen el pronóstico de esta entidad una vez establecida; además, en ellos el tratamiento tiende a ser más conservador, condicionando todo ello un peor pronóstico. Un estudio prospectivo efectuado en una unidad coronaria en Sevilla incide en la importancia de la edad como un factor pronóstico adverso independiente 13 , con un riesgo de muerte corregido dos veces mayor entre los pacientes mayores de 75 años con respecto a los de 65 a 74, y de otro tanto entre éstos y los menores de 65 años. Al igual que en población adulta, se han identificado una serie de factores pronósticos de alto riesgo de muerte como son el desarrollo de IC, bloqueo auriculoventricular completo en la fase aguda del IAM y la aparición de reinfarto durante el seguimiento 14 .
El estudio PRIAMHO, registro de los IAM ingresados en las UCI de 33 hospitales españoles que cubren unos 10.000.000 habitantes, pone de manifiesto cómo las mujeres, y los mayores de 70 años que llegan más tarde al servicio de urgencias reciben en menor proporción tratamiento fibrinolítico y éste se les administra más tarde 15,16 .
Igualmente, el estudio prospectivo de CI de Manresa 17 , iniciado en 1968 en una población laboral de 1.059 varones de 30 a 59 años, ha demostrado tras 20 años de seguimiento que la incidencia y mortalidad (476 y 194 por 10 6 personas-año de observación, respectivamente) era más baja que en otras cohortes de trabajadores del norte de Europa y América, pero similares a las de otros países del área mediterránea, y que los FRCV asociados son los mismos que en la mayoría de los estudios: edad, hipercolesterolemia, DM, tabaquismo y HTA. Estos resultados coinciden con los aportados por el estudio REGICOR 18 , diseñado para conocer las tasas de «ataque» (concepto que incluye todos los pacientes con infarto, y no sólo con primer episodio), y letalidad en los primeros 28 días del evento, y mortalidad por CI en una población de Girona. Se recogieron durante un año (1988) 432 casos (de edades entre 25 y 74 años) de registros hospitalarios y se pidió la participación de los médicos de área para recoger información de los casos no hospitalarios. El registro se ajustó a los procedimientos del proyecto OMS-MONICA. Del subgrupo de edad entre 65 y 74 años, las tasas de ataque fueron de 6,54 por 1.000 habitantes para varones y de 7,29 por 1.000 habitantes para mujeres; con tasas de mortalidad para varones de 3,78 y 3,53 por 1.000 habitantes para mujeres. La letalidad en los primeros 28 días fue de 0,43 y 0,56 por 1.000 habitantes, respectivamente. El análisis de 127 sujetos mayores de 75 años 19 arrojó una incidencia de IAM de 10,13/1.000 varones y de 6,93/1.000 mujeres (5 veces superior en varones y 20 veces en mujeres respecto de los sujetos entre 35-64 años), y una letalidad a los 28 días del 68,1% para los varones y del 66,7% para las mujeres (el doble que la de los sujetos de mediana edad, independientemente de otros factores). No obstante, estas tasas de ataque y mortalidad son relativamente bajas en el contexto internacional, pero las de letalidad en 28 días son similares a las de otros países de mayor incidencia. Para aclarar estos hechos, se ha invocado la «paradoja francesa» 20 , consistente en que las concentraciones de colesterol total (y de cHDL) son muy superiores a los de otros países cuya incidencia de CI es mayor, y a cuya explicación pueden contribuir otros factores como el tipo de dieta, la actividad física y determinantes genéticos.
Según la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria del INE de 1992, de cada 1.000 pacientes mayores de 65 años atendidos en ese año en hospitales españoles, 19,46 lo fueron por enfermedades isquémicas coronarias, incluido IAM. Parece claro que la tendencia de la morbilidad para CI es ascendente 21 , independientemente de una mayor afluencia de los pacientes al medio hospitalario 22 . Pero no hay que olvidar que según datos del REGICOR 18 un 65,4% de los pacientes con IAM de 25 a 74 años que fallecieron en las primeras 24 h desde el inicio de los síntomas no recibió ningún tipo de atención hospitalaria. Sin embargo, la letalidad por CI parece tender a disminuir 18 , posiblemente por una mejor asistencia sanitaria.
En resumen, la CI en España constituye entre ancianos la segunda 23 causa de mortalidad por ECV, y en comparación con otros países industrializados, a excepción de los mediterráneos, presenta prevalencias más bajas, aunque la tendencia para los próximos años parece ser ascendente.
Insuficiencia cardíaca
Según el estudio Framingham 5 , su prevalencia es del 1% de 50 a 59 años, aumentando hasta el 10% en la década de los 80, y constituyendo la primera causa de ingreso por cardiopatía en ancianos. La incidencia se dobla aproximadamente con cada década de edad, pasando de un 0,2% en personas de 45 a 54 años a un 4,0% para el estrato de 85-94 años. Es más prevalente en los varones, posiblemente por su mayor grado de afectación coronaria. Una vez establecida, comportan una alta mortalidad (37% en varones y 33% en mujeres a dos años de seguimiento tras el diagnóstico). La HTA y la CI son las principales causas asociadas. Los factores de riesgo modificables que predisponen a ICC incluyen: HTA, DM, hipercolesterolemia, obesidad y tabaquismo 24 . En nuestro país carecemos de estudios epidemiológicos dirigidos a valorar la IC en el anciano, y los escasos estudios llevados a cabo son únicamente retrospectivos 25-27 . Pese a estas importantes limitaciones, los resultados reflejan cifras de prevalencia e incidencia similares a las aportadas por el estudio de Framingham, y coinciden en las causas y FRCV asociados, aunque cabe destacar la elevada prevalencia de valvulopatías asociadas a IC (fundamentalmente reumáticas) a diferencia de las series de los países anglosajones 28 . Castro Beiras et al, basándose en los datos de prevalencia de esta enfermedad en los EE.UU. (1,1 y 2% en el grupo de edad de 25-74 años), estiman que unas 200.000 personas en este grupo de edad tendrían IC en España 29 .
Enfermedad cerebrovascular
Es responsable en los países industrializados de un 10-12% de todas las muertes, ocurriendo el 88% de ellas en mayores de 65 años, y siendo la mortalidad mayor en las mujeres (16%) que en los varones (8%). Su incidencia aumenta exponencialmente con la edad, y es mayor entre los sujetos de raza negra 30 .
En España las tasas de mortalidad por ACV están descendiendo desde mediados de los años 70, y son menores en la mitad norte que en la sur, manteniendo a pesar de ello una posición intermedia-alta respecto a los países industrializados. En 1992, las tasas específicas de mortalidad por enfermedad cerebrovascular en varones españoles mayores de 65 fueron de 6,6/1.000 habitantes, y en mujeres de 7,3/1.000 habitantes 1 . Evidencias indirectas sugieren que el control de la HTA, principal FRCV de esta patología puede ser uno de los factores responsables de este descenso de la mortalidad 31,32 . No obstante, estudios de la Encuesta del Corazón de Minnesota señalan que el tratamiento de la HTA sólo explica parcialmente esta disminución; otros factores como tabaco, alcohol o sal pueden contribuir a dicho descenso 33 .
La información sobre morbilidad por ACV en ancianos españoles es limitada, y mayoritariamente hospitalaria; parece haber una tendencia temporal hacia su disminución. Según estos limitados datos, se ha estimado grosso modo que la prevalencia se situaría en torno a los 50-60 casos por 1.000 habitantes entre 65-74 años, y por encima de los 100 casos por 1.000 habitantes en los mayores de 75 años 23 .
Los datos más fiables provienen fundamentalmente de los recientes estudios poblacionales que se comentan a continuación.
En Girona, un estudio puerta-puerta en población rural de más de 64 años (n = 2.469) obtuvo una prevalencia de ACV de 4.012 casos por 100.000 habitantes, más elevada en mujeres (5.072 casos) que en varones (2.675 casos). La prevalencia, en mayores de 69 años, de accidente isquémico transitorio (AIT) fue de 679 casos por 100.000 habitantes, más elevada en los varones (1.161 casos) que en las mujeres (371 casos) 34 .
Matías-Guiu et al realizaron en Muro d'Alcoi un estudio de características similares, en 646 sujetos mayores de 18 años de una población con más de 16% de personas mayores de 65 años. La prevalencia específica por edad y sexo para AIT fue de 76,9/1.000 habitantes (125/1.000 habitantes para los varones y de 30,3/1.000 habitantes para mujeres) entre 65-74 años, y de 50/1.000 habitantes (80/1.000 habitantes para mujeres) en mayores de 75 años. Para el ictus establecido fue de 15,3/1.000 habitantes (15,3/1.000 habitantes en varones) entre 65-74 años y de 25/1.000 habitantes (66,6/1.000 habitantes en varones) en población mayor de 75 años 35 .
Datos preliminares del estudio EPICARDIAN, estudio poblacional en dos fases, con confirmación de casos por un neurólogo, realizado sobre 5.093 sujetos mayores de 65 años procedentes de dos áreas urbanas de Madrid y una rural (Ávila), han estimado una prevalencia global de ECV del 4,4%: el 3,1% de ictus establecido y el 1,3% de AIT, sin diferencias por sexo ni área 36 . La mayoría de los estudios realizados señalan a la HTA y a las valvulopatías como los principales factores de riesgo asociados a ictus en los grupos de edad más avanzados, además de otros clásicos como la DM, el tabaquismo o el AIT previo 32,37,38 .
Enfermedad cardiovascular subclínica
Estudios epidemiológicos han documentado que la enfermedad cardiovascular subclínica (como arteriopatía periférica, estenosis carotídea, alteraciones ECG, disfunción sistólica asintomática, o hipertrofia ventricular izquierda) identifica en población anciana individuos de alto riesgo de desarrollar ECV clínica 39 .
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un FRCV independiente en ambos sexos para CI, IC, arritmias ventriculares y muerte súbita, con o sin HTA asociada 40,41 . El estudio Framingham ha determinado también su valor pronóstico para detectar a individuos de alto riesgo de enfermedad cerebrovascular en mayores de 65 años 42 . Su prevalencia aumenta con la edad, es mayor en mujeres que en varones (si se utiliza un criterio cuantitativo específico por sexo), en la raza negra, y su incidencia se incrementa con la presión arterial (PA) y el peso corporal para todas las edades. Una vez que se presenta en pacientes hipertensos, el riesgo asociado a la HTA se triplica, por lo que la HVI constituye el mejor predictor de morbimortalidad en el paciente hipertenso 43 . El estudio Framingham estimó una prevalencia de HVI por criterio ECG en sujetos por encima de 65 años del 2,2% 44 . Sin embargo, en la actualidad el ecocardiograma constituye la prueba de referencia por su alta precisión diagnóstica (> 80%).
En España son escasos los estudios de prevalencia de HVI, y se centran en pacientes hipertensos.
Dalfó et al (Barcelona) 45 , utilizando el criterio de Devereux (índice de masa ventricular izquierda [IMVI] > 134 g/m 2 en el varón, > 110 g/m 2 en la mujer) de HVI medida por ecocardiograma, obtienen una prevalencia en el subgrupo de edad entre 61 y 70 años (104 sujetos) del 67%, y del 75% en los de edades comprendidas entre 71 y 80 años (80 individuos). Tras un análisis multivariante se consideraron factores predictores de HVI en HTA el sexo femenino, la edad y la PA sistólica (PAS).
Gómez Sánchez et al 46 , en un estudio realizado en consultas externas de cardiología de Madrid sobre 53 hipertensos leves, encontraron una prevalencia del 88,5% en mayores de 65 años utilizando como criterio diagnóstico un IMVI > 110 g/m 2 .
El estudio VITAE 47,48 , estudio transversal diseñado para determinar la prevalencia de las alteraciones morfológicas y funcionales del ventrículo izquierdo en pacientes con HTA esencial visitados en centros de atención primaria, encontró una prevalencia de HVI (definida como un IMVI > 111 g/m 2 en varones y 106 g/m 2 en mujeres) de un 63% en mujeres entre 65 y 79 años, frente al 70,3% en varones de la misma edad. Encontraron una relación positiva con la edad, el peso y la PAS, y disfunción diastólica en un 64,9% de los sujetos, significativamente mayor entre los hipertensos (98,7%).
El estudio EPICARDIAN 49,50 es, a nuestro juicio, el único que ha incluido una submuestra poblacional de sujetos mayores de 65 años tanto normo como hipertensos. Los datos preliminares de 210 pacientes hipertensos y 61 normotensos revelan una mayor pre valencia de HVI en los hipertensos si bien no se encontraron diferencias significativas respecto a la distribución del incremento de la masa entre ambos grupos. Además, todos presentaban un patrón de llenado del ventrículo izquierdo compatible con alteración de la relajación, más importante entre los hipertensos.
La estenosis carotídea es un importante factor de riesgo para CI y ACV. Las estenosis graves asintomáticas en ancianos son frecuentes, llegando en el 25% de estos casos a estenosar el 60-89% de la luz arterial 51,52 . En nuestro país se han estudiado los parámetros sonográficos en arterias carotídeas en una submuestra de 388 sujetos mayores de 65 años incluidos en el estudio EPICARDIAN, encontrándose placas en el 51,2%, estenosis en el 2,8% y oclusión en el 0,5%, con una frecuencia mayor entre el sexo masculino, y entre los hipertensos cuando se comparaban con normotensos de su misma edad 53 .
PREVALENCIA DE LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA EDAD GERIÁTRICA EN ESPAÑA
En nuestro país la representatividad del colectivo de ancianos en los estudios epidemiológicos en este campo ha sido pequeña, y faltan trabajos dirigidos específicamente a este colectivo. La información disponible es variable e inconsistente, en parte por el escaso poder estadístico de los estudios realizados y por deficiencias metodológicas, no disponiendo por otro lado hasta la fecha de estudios longitudinales que permitan conocer la asociación de los FRCV clásicos con la incidencia de ECV en este grupo de edad 8,23 .
Hipertensión arterial
Es el FRCV más prevalente en ancianos de ambos sexos: los datos del estudio NHANES III (1988-1991) señalan que en sujetos entre 60 y 74 años la preva lencia es superior al 35% con criterio >= 160/95 mmHg, y de hasta del 50% para cifras superiores a 140/90 mmHg 54 . La hipertensión arterial sistólica aislada (HSA) es la forma de HTA más frecuente en los ancianos 55 : el estudio Framingham 44 señala que esta variedad de hipertensión incluye al 60-65% de todos los hipertensos geriátricos. Datos del estudio SHEP, que define HSA como cifras de PAS > 160 mmHg y PAD < 90 mmHg, comunican que un 8% de los sujetos entre 60 y 69 años, un 11% de aquellos entre 70 y 79, y hasta un 22% de los mayores de 80 años presentan HSA 56 . En el entorno europeo, el estudio STEPHY 57 (Alemania), cifra la prevalencia de HTA (>= 160/95 mmHg) en mayores de 65 años en el 53%, aumentando con la edad, y siendo la prevalencia de HSA entre los ancianos sin tratamiento antihipertensivo del 17%.
En España apenas existen datos sobre la prevalencia de HSA en mayores de 65 años. Los resultados del estudio transversal andaluz sobre prevalencia de los FRCV (Estudio Al-Andalus 90) indicaban una prevalencia de HSA en mayores de 60 años del 9,5% 58 .
A pesar de las limitaciones señaladas de los estudios en nuestro país y la imprecisión que conllevan, a partir de los estudios publicados en 1990 se hizo una estimación de la prevalencia global de la HTA para este colectivo entre el 40 y el 56% 23 .
Recientemente, dos estudios específicamente dirigidos en este grupo etario han aportado datos más precisos sobre la distribución de distintos FRCV en el anciano en España: el ECEHA y el EPICARDIAN. El ECEHA (Estudio Cooperativo Español sobre HTA en el Anciano) 59 , realizado sobre 6.658 sujetos mayores de 65 años, con una edad media de 77,4 años en el que la recogida de datos se realizó en centros de día y residencias de ancianos, consideración a tener en cuenta a la hora de generalizar el resultado fuera de la mues tra estudiada, informó de una prevalencia de HTA según criterio de la OMS (PAS > 160 mmHg y/o PAD > 95 mmHg) del 48,6% (52,8% en mujeres y 43% en varones), y del 70,9% (74,6% y 66,2% para mujeres y varones, respectivamente) según criterios del JNC-V (PAS >= 140 mmHg y/o PAD >= 90 mmHg). No encontraron diferencias significativas en los distintos estratos de edad. Para HSA, el análisis se realizó en aquellos sujetos con HTA no conocida a fin de evitar el efecto confusor del tratamiento farmacológico, encontrando según criterios de la OMS una prevalencia del 73,2%, y del 76,7% según criterio del JNC-V. Fue más elevada en la mujer sin alcanzar significación estadística. Sí se encontró significación entre HSA y edad, más potente si se seguían los criterios del JNC-V, de modo que entre mayores de 80 años fue del 80,3% frente al 68,3% en sujetos por debajo de esta edad.
El proyecto EPICARDIAN 60 , un estudio epidemiológico sobre FRCV en ancianos, prospectivo, iniciado en 1994 con un estudio transversal en dos fases: comunitaria (visita domiciliaria) y clínica, cuyos objetivos eran estimar la prevalencia global y la distribución por edad y sexo de los FRCV clásicos, sobre una muestra de 3.960 individuos, seleccionada aleatoriamente a partir del censo electoral y representativa de la población mayor de 65 años de tres áreas (dos rurales y una urbana), refirió una prevalencia global de HTA del 44,8% según el criterio de la OMS, y de un 67,7% siguiendo el criterio del JNC-V. La prevalencia fue mayor en mujeres que en varones (50,6% frente a 37% según criterio de la OMS). El 9,6% de la población sin tratamiento antihipertensivo tenían HSA 61 . En estas cifras se observa que la prevalencia de HTA en España en los ancianos es más alta que en los EE.UU., pero similar a otros países del entorno europeo, y que están en consonancia con la todavía elevada tasa de morbimortalidad por ACV en España.
Este mismo grupo ha aportado también datos sobre prevalencia de HTA de bata blanca en ancianos, que ha estimado en 47% 62 y ha contribuido a determinar los valores de PA por registro ambulatorio en normotensos e hipertensos mayores de 65 años 63 . A pesar del reconocido beneficio de tratar la HTA, y de que el control de la HTA ha ido mejorando en los últimos años, éste continúa siendo claramente insuficiente, tanto a nivel internacional como nacional. En el estudio europeo STEPHY 57 , un 34% de los pacientes con HTA según criterio OMS no era consciente del diagnóstico, un 12% lo conocían pero no recibían tratamiento, un 32% lo conocía y recibía tratamiento sin lograr control adecuado y un 22% estaban controlados. En nuestro país, estudios poblacionales realizados entre los años 1986 y 1990 indican que un 67,4% de hipertensos son conocedores de su condición; un 50% aproximadamente están tratados, pero sólo un 22,8% presentaban cifras de PA inferiores a 160/95 mmHg 64 . La Encuesta CONTROLPRES-95 65 realizada a los médicos de atención primaria y de las consultas externas de cardiología, que revisaron las historias clínicas de 7.032 hipertensos con una edad promedio de 63 años, refirió que un 94% recibían tratamiento farmacológico, pero sólo un 13% presentaba control óptimo de la PA (< 140/90 mmHg) y un 18% control subóptimo (PA < 160/90 mmHg). El control de la PAS disminuyó a medida que aumentaba la edad de los individuos, mientras que para la PAD el comportamiento fue inverso: en los mayores de 65 años, el porcentaje de hipertensos con un control óptimo de la PAS estuvo por debajo del 17,5%, mientras que la PAD se controló en un 42,3% en el grupo de 65-74 años, y en un 46,3% en los mayores de 85 años. Este grado de control es similar al de otros países de nuestro entorno europeo. Puras y Sanchis han realizado recientemente un estudio de la situación actual en España respecto al grado de conocimiento, tratamiento y control de la HTA, revisando los principales estudios realizados en nuestro país, incluyendo población anciana, y han corroborado estos datos 66 . Si nos referimos exclusivamente a este grupo etario, el estudio ECEHA 59 encuentra que un 80,2% de los hipertensos de la muestra (criterio OMS) conocía su condición, un 87,2% de los hipertensos recibían tratamiento farmacológico, y un 51,6% (36,1% del total de la muestra) estaban controlados. Aplicando los criterios del JNC-V el porcentaje de hipertensos conocidos, tratados y controlados suponen un 18,5% (8,9% del total de la muestra). El grado de control fue significativamente mayor en los sujetos por debajo de 80 años.
Los datos aportados por el estudio EPICARDIAN 60 señalan que cerca de los dos tercios de los hipertensos según criterio JNC-V conocían su diagnóstico (64,6%) y la mayoría tomaba antihipertensivos (58,4%); por contra, sólo el 13,4% del total de hipertensos y el 23,7% de los tratados tenían un control óptimo de su PA (< 140/90 mmHg).
Hiperlipemia
Los estudios observacionales en la edad media han demostrado que las concentraciones de colesterol se asocian positivamente con el riesgo de CI de una forma continua y gradual sin existir una cifra umbral a partir de la cual se dispare este riesgo. La mayoría de los estudios (Framingham 67 o Honolulu Heart Program 68,69 ) apoyan que esta asociación se mantiene para mayores de 65 años: el riesgo relativo disminuye con la edad pero su prevalencia y, por tanto su riesgo absoluto, aumenta 70 . El estudio de Framingham en personas que han padecido un IAM previo reveló una asociación más importante en mayores de 65 que en pacientes más jóvenes entre valores de colesterol y riesgo de nuevos eventos coronarios y muerte 71 . No obstante, en los más ancianos esta relación no está bien establecida. Resultados del estudio EPESE señalan la falta de valor predictivo del colesterol total para nuevos eventos isquémicos coronarios en varones mayores de 70 años, permaneciendo como factor de riesgo en el sexo femenino para estas edades 72 . La asociación con la enfermedad cerebrovascular no está tan clara, incluso para la edad media de la vida 73 . En el estudio Framingham se encontró una asociación negativa entre colesterol y muerte por ictus en varones mayores de 65 años. La evidencia del beneficio del tratamiento de la hipercolesterolemia en ancianos es inconsistente 74,75 .
Las Sociedades Europeas y Españolas de Arteriosclerosis han establecido la cifra de 200 mg/dl como el máximo valor aceptable de normalidad en los adultos de mediana edad. En España, el Acuerdo de Consenso sobre el Control de la Colesterolemia aconseja el tratamiento farmacológico por encima de 250 mg/dl 76 .
En la población adulta de nuestro país, la preva lencia de hipercolesterolemia con cifras superiores a 250 mg/dl es próxima al 20%, similar a la de otros países industrializados. En los 6 años de observación en el Ensayo Colaborativo de Prevención Multifactorial de la Cardiopatía Coronaria de la OMS y en el estudio Manresa se ha constatado un discreto aumento en la cifra media de colesterol 77 .
Los datos sobre las concentraciones de colesterol en la población geriátrica española son tan escasos que no permiten estimar sus valores ni conocer su distribución por edad y sexo 23 . Gabriel, en 1990, realiza una revisión de los principales estudios 23 encontrando resultados difícilmente comparables por la diversidad de métodos y rangos de edad considerados.
Nuevos datos han sido aportados por el estudio EPICARDIAN 78 : sobre una submuestra aleatoria estratificada por edad de 897 sujetos de dos áreas, urbana (Madrid) y rural (Arévalo, Ávila) se realizaron determinaciones de colesterol total (CT) (en laboratorio de referencia, con el método enzimático CHOP-PAP). Se encontró una prevalencia global de hipercolesterolemia (CT >= 250 mg/dl) del 35,3%, por hábitat un 32,2% en el área urbana frente al 38,5% en la rural (p = 0,069), y por sexos una diferencia estadísticamente significativa del 42,2% en mujeres y del 24,6% en varones (cifras de prevalencia en mujeres mayores de las señaladas en otros estudios). Se encontró también una disminución significativa de los valores de CT con la edad.
En los distintos estudios se observan diferencias según la procedencia geográfica de los sujetos, lo que podría explicarse por las variaciones dietéticas regionales en cuanto al consumo de grasas saturadas 79-81 . Merece la pena destacar el estudio de Ortega et al, quienes observan, en una población de ancianos madrileños, que aquellos con antecedentes familiares de CI tienen unos hábitos dietéticos que incluyen un mayor consumo de grasas saturadas, lo que favorece la aparición de eventos CV 82,83 .
Así pues, los primeros datos disponibles revelan que el porcentaje de hipercolesterolémicos en la población anciana española puede ser elevado, especialmente en mujeres. No obstante, aún son precisos más estudios de observación e intervención para aclarar las muchas controversias sobre el papel que desempeña el colesterol en los sujetos ancianos.
Tabaquismo
La mortalidad CV y global asociada al consumo de tabaco se extiende hasta edades más tardías, incluidos los muy ancianos, doblando el riesgo para ambos sexos. La prevalencia de tabaquismo, así como el número de cigarrillos fumados por día, son menores en el anciano. Varios estudios prospectivos que incluyen a pacientes mayores de 65 años demuestran que el beneficio de dejar de fumar se extiende a edades tardías, tanto en prevención primaria como secundaria 84-86 . Algunos investigadores han estimado la ganancia adicional de la expectativa de vida tras el abandono del tabaquismo de 1,3 y 1 año para varones y mujeres del grupo etario de 65-69 años 87 .
En España faltan estudios en la edad geriátrica respecto al tabaquismo. Según la última Encuesta Nacional de Salud llevada a cabo por el Ministerio de Sanidad y Consumo (1995) 88 en la que se estudiaron 1.125 sujetos mayores de 65 años, fumaba aproximadamente un 12%: las mujeres representan un pequeño porcentaje (2%) en comparación con los varones (33%). El porcentaje de ex fumadores fue de alrededor del 20% y más de la mitad de los fumadores masculinos dejó de consumir cigarrillos en el momento de la jubilación.
El estudio ECEHA 59 obtuvo una prevalencia total de tabaquismo del 25,7%, y de ex fumadores del 17,1%. Encontraron una prevalencia inferior en los hipertensos que en los normotensos (6,6% frente a 10,6%), y la causa no parece ser un mayor abandono entre los hipertensos, pues el porcentaje de ex fumadores entre ambos grupos fue similar. Se ha señalado como una posible explicación una mayor mortalidad atribuible a la HTA-tabaquismo. Datos preliminares no publicados del estudio EPICARDIAN recogen una prevalencia global de tabaquismo en los mayores de 65 años del 12,7%, significativamente mayor en el medio urbano (15,9%) que en el rural (9,9%).
Diabetes mellitus
El estudio de Framingham indicó que la DM es un poderoso contribuyente para la enfermedad arteriosclerótica y en particular para CI 44 . En todos los grupos de edad la incidencia de ECV es casi dos a tres veces mayor en varones y mujeres diabéticas, respectivamente. Este impacto disminuye algo con la edad, lo que sugiere que la DM de inicio tardío es menos aterogénica. Sin embargo, el riesgo absoluto en el anciano es mayor. La mortalidad por complicaciones CV es la causa más frecuente en diabéticos. Las mujeres tienen mayor riesgo relativo de ECV que los varones con diabetes, por lo que la incidencia de CI en ambos grupos es similar. El riesgo relativo en mujeres diabéticas ancianas es mayor para los ACV y la ICC, pero la CI es la secuela mortal más frecuente en ambos sexos 44,89 . Los diabéticos presentan mayor prevalencia de otros factores de riesgo aterogénicos respecto a sujetos no diabéticos. La DM-II se asocia a HTA como resultado de un estado de resistencia a la insulina e hiperinsulinismo, que junto con alteraciones del metabolismo lipídico (aumento de triglicéridos y disminución de cHDL) y obesidad de predominio abdominal constituyen el denominado «síndrome X» 90 . En los diabéticos la hipertrigliceridemia es un factor de riesgo independiente para vasculopatía periférica 91 .
La prevalencia de la DMNID aumenta con la edad. En los países industrializados oscila entre el 2% y el 6%, y en mayores de 65 años puede llegar a ser hasta del 15% 92 . En España los estudios realizados en adultos comunican una prevalencia del 6-7%. Aquellos dirigidos específicamente para ancianos en nuestro país cifran la prevalencia de diabetes en torno al 10% 93 , mayor en el medio rural, condicionada por estilos de vida, factores genéticos y por una mayor prevalencia de obesidad, destacando un nivel de tratamiento y control en este grupo de pacientes muy pobre 93 . Goday y Serrano Ríos han publicado una interesante revisión sobre prevalencia e incidencia de la DM en nuestro país, sus complicaciones, mortalidad y factores de riesgo, con referencias concretas sobre mayores de 65 años 94 .
Otros factores de riesgo
Finalmente, es interesante señalar otros FRCV de interés en el anciano, como son la microalbuminuria, la obesidad, las concentraciones de fibrinógeno, etc., de los cuales disponemos de muy escasa o ninguna información para la población anciana española.
La prevalencia de microalbuminuria aumenta con la edad y con los valores de PA, y se asocia a un riesgo aumentado de padecer eventos CV 95,96 . Su prevalencia alcanza el 40% en la DM-I y hasta un 30% en DM-II 97 . Carecemos de datos sobre prevalencia de microalbuminuria en población general anciana española, así como en poblaciones especiales (ancianos hipertensos o diabéticos).
La obesidad, fundamentalmente la abdominal, parece ser un FRCV independiente 98 . La asociación entre obesidad y mortalidad coronaria en ambos sexos entre 60 y 79 años es más débil que en jóvenes, y por encima de 80 años se pierde. Esta relación es aún más inconsistente para la enfermedad cerebrovascular. Datos no publicados del estudio EPICARDIAN cifran la prevalencia global de obesidad según IMC en el 26%, alcanzando un 55,8% si se utiliza el cociente cintura/cadera como índice de obesidad.
En resumen, considerando que la mayor parte de la morbimortalidad y discapacidad por ECV se produce en sujetos por encima de 65 años, y si tenemos en cuenta que las estimaciones para los próximos años señalan un incremento importante de este grupo de edad, es obligado adquirir un mayor conocimiento de las características de la ECV en el anciano y de sus factores determinantes. La información disponible actualmente en España aún es escasa e inconsistente, fundamentalmente por la falta de estudios poblacionales de potencia suficiente dirigidos específicamente a este colectivo. Para formular una política sanitaria coherente con la situación de este importante problema en nuestro medio, y adecuar nuestros recursos sociosanitarios en estrategias concretas de prevención, tratamiento y rehabilitación en el anciano, es necesaria una mayor investigación diseñada para nuestra población anciana española.