Sra. Editora:
Hemos leído con interés la revisión de Jackson et al1 acerca de la enfermedad cardiovascular en el anciano. Una importante conclusión que se extrae de él es la ausencia de soporte científico de las estrategias terapéuticas utilizadas en esta población, debido a la frecuente exclusión de los ancianos de los test clínicos. Este hecho se repite de forma general en las distintas enfermedades mencionadas en la revisión y, en particular, en el infarto de miocardio (IM). En el apartado referente a esta entidad, los autores resumen las particularidades de la fibrinolisis (FL) y la intervención coronaria percutánea (ICP) en este grupo etario. Atendiendo a nuestras recientes comunicaciones sobre el tema2, 3, queremos aportar una serie de comentarios.
En primer lugar, la elegibilidad para un tratamiento de reperfusión depende de forma crucial del tiempo de evolución del IM en el momento de presentación, su riesgo basal y la aparición de complicaciones. Todos estos factores están influidos por la edad4, 5. La demora en la presentación aumenta con la edad, favorecida por una percepción disminuida del dolor, deterioro cognitivo, comorbilidades («distractores») o limitaciones sociales6. Esta demora es notablemente mayor en registros comunitarios (pacientes de 75 o más años) que en test clínicos (4,7 frente 2,1 h)7, 8. Sin embargo, incluso en estos la edad avanzada se asocia tanto a demora de presentación como a mayor riesgo de complicaciones8.
Por otro lado, los autores hacen referencia a las hemorragias intracraneales (HIC) secundarias a FL. A pesar de que la HIC es un hecho catastrófico, la muerte por otras causas continúa siendo el evento adverso más común en ancianos con IM; en concreto, hay una elevada frecuencia de complicaciones eléctricas y mecánicas (rotura de pared libre, shock cardiogénico). En el análisis de 706 pacientes de 75 o más años con IM, la rotura de pared libre fue más frecuente entre los tratados con FL (17,1%) que en los sometidos a ICP (4,9%) e incluso en quienes no recibieron reperfusión (7,9%)9. La FL, de hecho, podría tener un efecto deletéreo en los muy ancianos. Entonces, ¿cómo orientar su manejo? Lenderink T et al10 mostraron la utilidad de una serie de variables, la mayoría de ellas disponibles en el momento de admisión, para predecir la mortalidad precoz. Con ellas elaboraron y validaron un modelo de riesgo, especialmente calibrado para pacientes ancianos, que podría proponerse como herramienta adicional para escoger la mejor aproximación terapéutica. No obstante, la decisión final seguirá haciéndose individualizadamente, orientada a ofrecer el mejor resultado y la alternativa más humanista de una enfermedad grave, con complicaciones frecuentes y letales. Además, el principio de autonomía del paciente (respeto por sus preferencias) debe tener un hueco en nuestras decisiones, y su deseo de no someterse a procedimientos invasivos se considera específicamente en las guías de práctica clínica4, 5.
Autor para correspondencia: achevia@gmail.com