Sr. Editor:
La evaluación clínica previa a cualquier intervención quirúrgica generalmente corre a cargo de los anestesiólogos, aunque en muchos casos también se requiere de los cardiólogos, dado que el riesgo cardiovascular es el de más trascendencia clínica y pronóstica en la gran mayoría de las intervenciones. Componente inveterado de dicha evaluación cardiológica preoperatoria es la práctica de un electrocardiograma (ECG).
Las directrices de práctica clínica de entidades oficiales1 dan por hecho que el ECG forma parte de la evaluación básica preoperatoria añadida a la estratificación del riesgo por los baremos usuales2; incluso señalan que su anormalidad determina la pertinencia de consulta cardiológica. Se ha demostrado que la simple clasificación de los ECG preoperatorios en «normales» o «anormales» mejora la utilidad pronóstica de la evaluación clínica basada en el riesgo del paciente y el de la intervención3. No obstante, el 51% de los ECG preoperatorios son anormales4 y rara vez ello modifica la actitud terapéutica o se correlaciona con los desenlaces en la población de bajo riesgo4. En cambio, en los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica la información del ECG preoperatorio tiene bastante relevancia pronóstica5. El incremento de valor pronóstico sobre el riesgo operatorio que añade un ECG anormal es muy pequeño en números absolutos en pacientes de riesgo bajo o intermedio, por lo que parece claro que el ECG sistemático en esta población puede ser prescindible3. Se considera como ECG «anormal», a efectos preoperatorios, el hallazgo de: hipertrofia ventricular izquierda, ondas Q patológicas o alteraciones del segmento ST y algunos ritmos anormales (fibrilación/aleteo auricular, ritmo de marcapasos, extrasistolia ventricular)3. Además, la taquicardia sinusal basal (no relacionada, lógicamente, con la enfermedad que exige la intervención quirúrgica) podría añadirse a la lista, según algunos estudios que han demostrado su relación con complicaciones5.
De ahí que, dejando aparte consideraciones socioeconómicas y laborales, se haya puesto en duda que la práctica sistemática de un ECG preoperatorio añada utilidad pronóstica a la historia clínica cabal en pacientes que se someterán a intervenciones quirúrgicas extracardiacas (pues las cardiacas, por su propia índole, precisan de estudio cardiológico exhaustivo, incluido lógicamente un ECG)6.
En consecuencia, proponemos el algoritmo de la figura 1 para la evaluación de los pacientes que se someterán a intervenciones no cardiacas1,6. Sin entrar en el debate de qué profesional concreto debe realizar la evaluación inicial del paciente antes de una intervención quirúrgica extracardiaca, en dicho algoritmo se considera indicado el ECG en pacientes que se someterán a intervenciones urgentes, en los que presentan alto riesgo por su copatología (insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, diabetes, insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial no controlada) y en los que necesitan intervenciones de riesgo alto o medio (las de riesgo bajo son las realizadas con anestesia local o locorregional, las endoscópicas, dentales, de mama, endocrinológicas, ginecológicas y plástico-reconstructivas). Finalmente, si el ECG es anormal, se indica estudio cardiológico: historia y exploración, ecocardiograma y prueba de detección de isquemia si se precisa (generalmente prueba de esfuerzo con ECG o ecocardiograma).
Fig. 1. Algoritmo propuesto de estudio preoperatorio. *Se describen en el texto los criterios correspondientes.