Creemos que en su comunicación los autores no han tenido en cuenta una serie de puntos de los resultados y las consideraciones de nuestro trabajo1, que son muy relevantes.
Primero, el argumento de que el tratamiento con cumarínicos es más coste-efectivo no se sustenta en evidencia, pues no existen evaluaciones económicas que comparen ambas opciones. Por otra parte, los autores interpretan los resultados citados de la comparación indirecta de la eficacia del autocontrol frente a dabigatrán como «clara tendencia favorable al autocontrol», mientras que el original concluye no encontrar diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables analizadas.
Segundo, en nuestro trabajo, lo que conduce a la ventaja en la razón de coste-efectividad de dabigatrán sobre warfarina no es el coste de monitorización de la razón internacional normalizada, sino la diferencia en la eficacia de ambos, especialmente el riesgo de ictus isquémico (véase tabla 7 en Juanatey et al1).
Tercero, es sabido que el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral es una modalidad de uso muy poco frecuente en la población española (1-2%).
Cuarto y muy relevante, explicado en nuestra tabla 3, nuestra cifra del coste de monitorización de la razón internacional normalizada es una ponderación del coste de las diferentes modalidades de control del tratamiento anticoagulante oral en España (atención primaria, hospital, domicilio, autocontrol) basada en la opinión experta y la mejor evidencia disponible públicamente2.
De todos modos, para responder a esta carta, realizamos el ejercicio de considerar el coste que los autores proponen y la diferencia entre ambas fuentes continúa sin afectar a nuestros resultados, porque la participación de la modalidad autocontrol es sólo del 1% del total de pacientes. Concretamente, supondría una variación del –1% y el –2% del coste de monitorización en bien controlados (382,2 frente a 378,2 euros) y en mal controlados (472,7 frente a 464,7 euros). Ligado a esto, los autores no consideran que nuestro trabajo ya incluía el análisis de sensibilidad respecto a esta variable, que comprobó cuánto variaba el cociente de coste-efectividad incremental si variábamos dicho coste de la razón internacional normalizada supuesto en ±30%, con lo que se obtuvieron resultados también por debajo de 30.000 euros/AVAC ganado. Por último, su cifra de 420 euros (tarifa de servicio privado de autocontrol tutelado) no considera las visitas periódicas al médico, a cargo del Sistema Nacional de Salud, cuya perspectiva es la relevante en este análisis.
Por todo lo anterior, consideramos que su conclusión —«el modelo farmacoeconómico le resultará dominante (ahorro neto) cualquiera que sea el tipo de análisis utilizado»— es sólo una hipótesis, por lo que esta y el título de la carta deberían, como mínimo, formularse en condicional.
CONFLICTO DE INTERESESTodos los autores del manuscrito original han contribuido a esta respuesta. Dos de los autores (N. González-Rojas y V. Becerra) son empleados de Boehringer Ingelheim. Otro autor (I. Oyagüez) es miembro de Pharmacoeconomics & Outcomes Research (PORIB), una consultora especializada en evaluación económica que ha realizado labores de asesoría para Boehringer Ingelheim en relación con este estudio.
Sin embargo, esta situación en ningún caso ha influido en los resultados presentados.
«Análisis coste-efectividad de dabigatrán para la prevención de ictus y embolia sistémica en fibrilación auricular no valvular en España» (José R. González-Juanatey, José Álvarez Sabin, José M. Lobos, Antoni Martínez-Rubio, Joan Carles Reverter, Itziar Oyagüez, Nuria González-Rojas y Virginia Becerra).