Sr. Editor:
Hemos leído con gran interés el comentario editorial de Cequier y Esplugas sobre aterectomía rotacional (AR) en el que se sugiere que su utilización debe limitarse por su elevada tasa de complicaciones1,2. Los autores expresan una opinión, desde nuestro punto de vista, excesivamente restrictiva quizás derivada de la escasa experiencia en esta técnica y que consideramos necesaria para un análisis más equilibrado de la misma. Cequier y Esplugas basan su opinión en el resultado de los estudios aleatorizados. Sin embargo, la interpretación que hacen de dichos estudios, a nuestro juicio, no refleja correctamente sus resultados.
Existen 3 estudios aleatorizados con AR sobre lesiones de novo publicados hasta la actualidad. En el ERBAC, el objetivo principal fue el éxito primario en lesiones complejas3; se realizó antes del uso sistemático de stents, cuando el resultado inmediato del procedimiento en ausencia de complicaciones agudas era el objetivo primordial. La tasa de éxito fue superior con AR que con balón (89,2 frente a 79,7%; p < 0,05), manteniéndose estas diferencias (90,5 frente a 83,3%) después del cross-over, que fue más frecuente de balón a AR que de AR a balón. Además, a pesar de que Cequier y Esplugas señalan que la tasa de complicaciones con esta técnica es elevada, en el ERBAC la mortalidad y las complicaciones mayores durante la hospitalización no fueron superiores con AR. La mayor necesidad de nueva revascularización con AR probablemente estuvo condicionada por una estrategia en exceso conservadora, actualmente inaceptable (oliva/vaso 0,58 ± 0,16). En cualquier caso, la incidencia a un año de muerte (2,4 frente al 3,7%) e infarto con onda Q (2,4 frente a 2,6%) fue incluso inferior con AR (p = NS).
En el COBRA, con AR se obtuvo mayor tasa de éxito (85 frente a 78%; p = 0,035) y menor necesidad de implantar stent (6 frente a 15%; p = 0,002), sin incrementar las complicaciones mayores, siendo la mortalidad incluso inferior con AR (0,4 frente a 1,6%; p = NS)4. Aunque la restenosis fue ligeramente superior con AR (51 frente a 49%; p = NS), la necesidad de nueva revascularización fue inferior (21 frente a 23%; p = NS), a pesar de que el grupo de AR tenía un perfil angiográfico más desfavorable, con menor diámetro de referencia y mayor grado de calcificación. En este estudio, la estrategia de la AR fue más agresiva que en el ERBAC (oliva/vaso: 0,71).
Por último, en el estudio de Guerin et al no se obtuvieron diferencias significativas entre AR y balón en lesiones B2, probablemente por el reducido número de pacientes (n = 64). Sin embargo, la tasa de éxito fue superior con AR (93,7 frente a 87,5%; p = NS), sin incrementarse la tasa de complicaciones, que de hecho fue menor en el grupo de AR5.
Por tanto, la AR sí incrementa, en contra de la opinión de Cequier y Esplugas, la tasa de éxito angiográfico en pacientes con lesiones complejas. Incluso, en los estudios mencionados, una proporción no despreciable de pacientes asignados en un principio a balón, precisaron finalmente ser tratados con AR para obtener un resultado satisfactorio.
Existen otros dos estudios que han sido objeto de comunicaciones en congresos, pero aún no publicados: el SPORT y el DART. En ellos, los resultados con AR son similares al balón con o sin stent6,7, pero debemos esperar su publicación para poder expresar una opinión fundamentada.
En cuanto al tratamiento de la restenosis intra-stent, los resultados de los dos estudios aleatorizados existentes son contradictorios8,9. En el ARTIST, los resultados angiográficos no fueron mejores con AR que con balón, y la tasa de complicaciones fue superior con AR, aunque la mortalidad fue nula en ambos grupos de pacientes. En este estudio, la reestenosis fue más frecuente con AR. Por el contrario, en el ROSTER, la tasa de reestenosis fue inferior con AR, y la AR fue el único predictor independiente de no reestenosis. Los resultados en la reestenosis intra-stent son, pues, contradictorios, y posiblemente la publicación de estos dos trabajos nos permita analizar las diferencias entre ellos y probablemente evaluar las causas de la discrepancia entre sus resultados. Una explicación al resultado negativo de la AR en el ARTIST podría ser la utilización de bajas presiones en la dilatación con balón post-AR y las más altas presiones utilizadas en el grupo de balón. En un subestudio del ARTIST realizado con ecografía intracoronaria se pudo comprobar cómo los pacientes en los que la AR fue seguida de dilatación a altas atmósferas tuvieron una tasa de restenosis inferior.
Existe una proporción no despreciable de pacientes con lesiones desfavorables, especialmente las calcificadas, en las que sin la utilización de AR los pacientes pueden con frecuencia ser considerados no revascularizables o remitidos a cirugía. Estas dos opciones terapéuticas pueden no ser, en muchas ocasiones, las más adecuadas, teniendo en cuenta la falta de respuesta terapéutica de muchos pacientes con angina progresiva a la estrategia conservadora farmacológica y la alta mortalidad y altísima morbilidad en algunos de estos pacientes con características desfavorables para la cirugía (edad avanzada, aorta y arterias coronarias calcificadas, mal lecho distal, insuficiencia renal, lesiones carotídeas, etc). Probablemente, sería de gran utilidad que los autores del comentario editorial revisaran sus resultados en pacientes con lesiones complejas y un perfil clínico (edad, función ventricular, etc.) similar al de nuestro trabajo2 tratados en su centro con una estrategia diferente a la AR. La AR ha demostrado en varios estudios que en este tipo de pacientes se consigue una revascularización adecuada con una tasa muy aceptable de complicaciones, teniendo en cuenta el contexto anatómico-clínico, incluso en condiciones clínicas desfavorables.
En cuanto a la reestenosis intra-sent, las distintas estrategias terapéuticas empleadas hasta la fecha han demostrados unos resultados y/o unas dificultades logísticas alejadas de cualquier planteamiento ideal. Con la AR, en nuestra experiencia, se obtienen buenos resultados a corto y largo plazo en algunos subgrupos de pacientes que de otra forma hubieran sido probablemente remitidos a cirugía10.
Coincidimos con Cequier y Esplugas en que la AR requiere adecuada experiencia para obtener los resultados deseados. Sin embargo, hemos constatado a lo largo de los años en que hemos tenido el privilegio de ayudar a muchos cardiólogos intervencionistas a familiarizarse con esta técnica que la experiencia necesaria para garantizar los resultados adecuados se consigue rápidamente siguiendo un proceso racional de aprendizaje. También coincidimos en que no es preciso que todos los laboratorios de cardiología intervencionista utilicen esta técnica, aunque en los centros que decidan no emplear AR sería conveniente remitir algunos de sus pacientes a laboratorios que la utilizan para así ofrecerles la estrategia terapéutica más adecuada.
Finalmente, ser en la cardiología intervencionista actual quizás requiera únicamente la correcta utilización del dispositivo más eficiente: el stent. Pero para ser y estar en toda la cardiología intervencionista actual, incluyendo los nichos en los que la estrategia convencional de stent con o sin dilatación previa no consigue óptimos resultados, requiere estar familiarizado con la correcta indicación e, idealmente, con la adecuada utilización de algunos dispositivos que mejoren los resultados en escenarios no favorables.