La ecocardiografía de estrés se utiliza como método diagnóstico y como evaluación pronóstica de los pacientes con enfermedad coronaria sospechada o conocida. En la mayoría de los centros españoles se realiza habitualmente en el ámbito hospitalario. Tras la publicación de la nueva guía europea de síndromes coronarios crónicos1, se recomienda para pacientes con probabilidad pretest> 15% la realización inicial de un test de isquemia no invasivo con imagen cardiaca o una angiografía por tomografía computarizada (angio-TC). La elección del test se debería efectuar según la disponibilidad y la experiencia del centro para realizar el diagnóstico de enfermedad coronaria y establecer el pronóstico. Esta recomendación se debe principalmente a los bajos valores predictivos positivo y negativo de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica convencional respecto a las técnicas de imagen2.
En vista de estas recomendaciones, en nuestro centro, con una población de referencia de 530.000 personas, se ha registrado un aumento en el número de los ecocardiogramas de estrés a expensas de una drástica disminución de las pruebas de esfuerzo convencional que ha requerido la reorganización logística de la unidad de imagen cardiaca.
Como respuesta a la creciente demanda de esta técnica, se ha creado un programa de ecocardiografía de estrés en un centro de atención especializada extrahospitalaria donde previamente se realizaban pruebas de esfuerzo convencionales en cinta sin fin. El centro se localiza a 5km del hospital de referencia, con un tiempo de traslado estimado habitual en ambulancia de 10-15min.
Se analizó a los primeros 200 pacientes remitidos para realización de ecocardiograma de estrés para diagnóstico de enfermedad coronaria o valoración pronóstica.
Los estudios se realizaron con una enfermera y un cardiólogo experto en imagen cardiaca entrenado en ecocardiografía de estrés y soporte vital avanzado, que disponían de desfibrilador, toma de oxígeno, aspirador, fármacos e instrumentos necesarios para soporte vital avanzado, incluido todo el material necesario para la intubación orotraqueal.
Todas las pruebas se realizaron en cinta sin fin con protocolo de Bruce o Bruce modificado. Para aumentar la rentabilidad diagnóstica del estudio3, se administró atropina (1mg en bolo intravenoso) a los pacientes sin contraindicaciones y con una muy baja probabilidad esperada de llegar a frecuencia cardiaca submáxima por baja capacidad funcional o por no suspenderse el tratamiento frenador. Se aplicó ecopotenciador a todos los pacientes con ventana acústica subóptima.
En la tabla 1 se resumen las características basales de los pacientes. La probabilidad pretest media según la guía ESC 20191 fue del 23,63%±14,31%. En total, 127 pacientes (63,5%) presentaron una probabilidad pretest> 15%. No se observaron eventos adversos durante las pruebas.
Características basales
| Pacientes, n | 200 |
| Varones | 126 (63) |
| Edad (años) | 63,9±10,7 |
| HTA | 94 (47) |
| DM | 75 (37,5) |
| DLP | 81 (40,5) |
| Fumadores | 64 (32) |
| Obesidad | 85 (42,5) |
| ERC | 22 (11) |
| CI previa | 29 (14,5) |
| FEVI basal | 61,8±5,9 |
| Probabilidad pretest | 23,63±14,31 |
| Probabilidad pretest <5% | 10 (5) |
| Probabilidad pretest 5-15% | 63 (31,5) |
| Probabilidad pretest> 15% | 127 (63,5) |
CI: cardiopatía isquémica; DM: diabetes mellitus; DLP: dislipemia; ERC: enfermedad renal crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%) o media±desviación estándar.
En la tabla 2 se resumen los resultados de las ecocardiografías de estrés. El 15% de las pruebas (n=30) presentaron criterios ecocardiográficos de positividad. De estos pacientes, solo el 40% tenía criterios electrocardiográficos de positividad (n=12); 4 pruebas positivas a la ecocardiografía no fueron eléctricamente valorables a causa de trastornos de conducción basales.
Variables ejercicio
| Atropina | 27 (13,5) |
| Test ecocardiográfico positivo | 30 (15) |
| Test ecocardiográfico positivo con CI previa | 5 (17,2) |
| Test electrocardiográfico positivo | 12 (6) |
| MET | 7,3±2,4 |
CI: cardiopatía isquémica; MET: equivalentes metabólicos.
Los valores expresan n (%) o media±desviación estándar.
Se administró atropina a 27 pacientes (el 13,5%; 22 pacientes que tomaron bloqueadores beta el día previo o el mismo día de la prueba, 1 paciente en tratamiento frenador con más de 1 fármaco y 4 pacientes sin tratamiento frenador con baja capacidad funcional) respetando las advertencias para el uso de este fármaco. No se observaron efectos adversos.
La ecocardiografía de estrés es la prueba de imagen para detección de isquemia con mayor disponibilidad en centros españoles. El examen únicamente en entornos hospitalarios limita la posibilidad de responder a la creciente demanda de este procedimiento.
La implementación de la técnica en un centro de especialidad extrahospitalario con profesionales entrenados, en nuestra experiencia, es segura, permite responder a la creciente demanda de esta prueba y aumenta la rentabilidad diagnóstica.