Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La evaluación del paciente con dolor torácico es uno de los mayores retos para los médicos que prestan asistencia en los servicios de urgencias. Este trastorno supone entre el 5 y el 20% del volumen total de urgencias médicas y se estima que por cada mil habitantes un hospital de referencia atiende una urgencia por dolor torácico al mes1. La gestión del dolor torácico en los servicios de urgencias suele ser heterogénea, ya que en ella participan médicos de distinto grado de formación (residentes, médicos generales, especialistas), lo que puede originar problemas clínicos. En los últimos años, cada vez es más frecuente que haya unidades de dolor torácico (UDT) en los distintos hospitales de España, bien con camas propias, bien virtuales con programas de manejo del dolor torácico. Sin embargo, como el número de camas recomendado1 para una UDT es sólo de 1-2/50.000 urgencias/año, el porcentaje de pacientes que acuden con dolor torácico a urgencias y que finalmente se evalúan en una UDT (física o virtual) es bajo.
Tradicionalmente, la estratificación en las UDT de los pacientes de riesgo bajo-intermedio se basa en el resultado de las pruebas de detección de isquemia; ingresan los pacientes con pruebas positivas y se da el alta a los que tienen pruebas negativas o que implican bajo riesgo2,3. Recientemente, nosotros y otros autores hemos descrito la utilidad de las variables clínicas agrupadas en índices para la estratificación del riesgo en la UDT4-8. Dado que estos índices permiten identificar tanto a los pacientes de muy bajo riesgo como a los de muy alto riesgo, podrían ser de ayuda a la hora de identificar a los pacientes que no deberían ingresar en la UDT por serles más beneficiosos el alta directa o el ingreso en planta.
Los objetivos de nuestro trabajo fueron, por un lado, caracterizar la población de pacientes que acuden por dolor torácico no traumático al servicio de urgencias de un hospital terciario. Por otro, valorar la utilidad del índice UDT-65 (uso de aspirina, diabetes, tipicidad del dolor torácico y 65 o más años de edad)4,8, en la estratificación del riesgo de estos pacientes a corto plazo.
MÉTODOS
Un médico de familia (AS) registró prospectivamente todos los pacientes con edad 3 17 años con dolor torácico no traumático que acudieron al servicio de urgencias de nuestro centro entre el 1 de marzo y el 31 de mayo de 2003. Es importante señalar que en esas fechas en nuestro centro no había UDT ni un programa específico de asistencia al paciente con dolor torácico. Asimismo, durante el período mencionado el flujo de pacientes, su ubicación y las pruebas diagnósticas realizadas fueron los habituales en nuestro centro hasta ese momento, ya que los investigadores no intervinieron en la organización del manejo del paciente con dolor torácico hasta finalizado el período de recogida de datos del estudio. El ingreso del paciente en la planta de cardiología o en la unidad coronaria fue decidido de forma individual por el médico de guardia del servicio de cardiología. Los ingresos en otros servicios fueron decididos por los médicos del departamento de urgencias. Se clasificó el dolor torácico como típico cuando lo reflejaba explícitamente el médico de urgencias o usaba expresiones similares (como dolor torácico de probable origen coronario). Se clasificó el dolor torácico como atípico cuando lo reflejaba explícitamente el médico de urgencias o usaba expresiones similares (como dolor torácico mecánico). Se clasificó el dolor torácico como indefinido cuando no se cumplía ninguna de las dos condiciones previas. Se valoraron los recursos diagnósticos empleados en urgencias, los tiempos de atención y los destinos finales de cada paciente. El infarto agudo de miocardio se diagnosticó usando la definición de la European Society of Cardiology/American College of Cardiology publicada en el año 20009. Para los casos en que no se determinó la troponina, el marcador bioquímico utilizado para el diagnóstico de infarto de miocardio fue la cretinfosfocinasa.
Métodos estadísticos
Para la comparación de los grupos se utilizó la prueba de la c2 (o la exacta de Fisher en los casos indicados) para las variables categóricas y el test de la t de Student o el ANOVA para la tendencia, tras comprobar que no se violaban los supuestos de distribución normal, para las continuas. Se utilizó para el análisis estadístico el programa SPSS, versión 11.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos).
RESULTADOS
Durante esos 3 meses ingresaron en urgencias 1.518 pacientes con dolor torácico (DT) no traumático, lo que supuso un 6,1% de las urgencias médicas y un 3,2% del total de urgencias. La media diaria de pacientes con DT no traumático fue de 16,5. Teniendo en cuenta la población de nuestra área de referencia (650.000 habitantes), se registraron 0,8 ingresos al mes por cada mil habitantes. Las características clínicas de los pacientes y su variación con el índice UDT-65 se resumen en la tabla 1 y el flujo de pacientes, en la figura 1.
Fig. 1. Diagrama de flujo de los 1.518 pacientes con dolor torácico no traumático que acudieron a las urgencias de nuestro centro durante el período del estudio. IAM: infarto agudo de miocardio.
Las puntuaciones de la escala de Geleijuse (apéndice)10 de los pacientes con dolor atípico, no definido y típico fueron, respectivamente, 3,5 ± 3,8; 4,6 ± 3,7 y 9,3 ± 2,7; p < 0,001. También varió en función del tipo de dolor la frecuencia de realización de pruebas y de la valoración por la guardia de cardiología (fig. 2). Los datos del ECG se resumen en la tabla 2.
Fig. 2. Pruebas complementarias realizadas y valoración por la guardia de cardiología en función del tipo de dolor torácico.
Se realizó tratamiento de reperfusión a 47 (3,1%) pacientes, en 28 casos angioplastia primaria y en 19 fibrinolisis. Un total de 7 pacientes murieron durante el ingreso (el 3% de los ingresos y el 0,5% del total), en 6 casos por causa cardiaca (3 shock cardiogénico, 1 rotura cardiaca, 1 asistolia durante intervencionismo percutáneo y 1 tormenta arrítmica) y 1 de causa no cardiaca (linfoma).
En total, se dio el alta desde urgencias a 1.288 (84,8%) pacientes, 1.271 con el diagnóstico principal que se muestra en la tabla 3 y 17 con diagnóstico de «no presenta patología urgente». El diagnóstico más frecuente fue dolor torácico atípico, seguido de infección respiratoria, incluidos 25 (2%) pacientes con neumonía.
La distribución del índice de riesgo UDT-65 se muestra en la tabla 1. Este índice se relacionó con infarto agudo de miocardio (fig. 3). Ningún paciente con índice 0 murió durante el ingreso y la tasa de muerte intrahospitalaria se incrementó con el índice (índice 1, 1 [0,3%] paciente; índice 2, 3 [1,2%]; índices 3-4, 3 [2%]). La capacidad de discriminación de la puntuación para predecir los pacientes con diagnóstico final de cardiopatía isquémica mostró un área bajo la curva ROC de 0,87 (fig. 4). La especificidad, la sensibilidad y los valores predictivos positivo y negativo para diferentes puntos de corte se muestran en la tabla 4.
Fig. 3. Prevalencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en función del índice UDT-65 (uso de aspirina, diabetes, tipicidad del dolor torácico y 65 o más años de edad).
Fig. 4. Curva ROC del índice UDT-65 (uso de aspirina, diabetes, tipicidad del dolor torácico y 65 o más años de edad) para el diagnóstico final de cardiopatía isquémica.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio hemos constatado que los pacientes que acuden a urgencias por dolor torácico suponen una enorme carga asistencial, y se confirman los datos previos (en torno a 1 ingreso en urgencias/mes/1.000 habitantes)1. Aunque los factores de riesgo y los antecedentes cardiovasculares son frecuentes, la mitad de los pacientes tienen un perfil de riesgo muy bajo, por lo que podrían no beneficiarse siquiera de una evaluación en la UDT.
Recientemente hemos descrito el índice UDT-65 que se relaciona con la prevalencia de enfermedad coronaria y con el pronóstico de los pacientes valorados en la UDT4. Posteriormente a esa publicación, Sanchís et al5,6 han encontrado índices similares en una UDT en la que la detección de isquemia se realiza exclusivamente mediante ergometría. Si nos ceñimos a pacientes con ECG normal o no diagnóstico5, el índice publicado por este grupo es muy similar al nuestro, con puntos coincidentes como la diabetes, la tipicidad del dolor y la edad. Esos autores no incluyen el uso de aspirina, que «sustituyen» por intervencionismo percutáneo previo y además añaden la variable de 2 o más episodios de dolor torácico en las 24 h previas. Aunque ambos índices son muy similares, hemos preferido usar el nuestro, ya que en el de Sanchís et al quedarían fuera los pacientes con antecedentes de revascularización quirúrgica, mientras que incluyendo el uso de aspirina se agrupa a la mayoría de los pacientes con antecedentes cardiovasculares. También Castillo Moreno et al7 han descrito un índice similar que reproduce tres de nuestras cuatro variables y sustituye el uso de aspirina por infarto de miocardio previo. Por último, Sánchez et al11 proponen un índice que tiene como puntos coincidentes con el nuestro la diabetes, la tipicidad del dolor y la edad, sustituyendo el uso de aspirina por enfermedad coronaria previa. Una vez más queremos resaltar la bondad de la variable «uso de aspirina», que además es fácil de recoger en la anamnesis, mientras que los pacientes confunden con alguna frecuencia dolores torácicos previos con infartos de miocardio y coronariografías diagnósticas sin lesiones significativas con intervencionismo percutáneo. De hecho, la variable «uso de aspirina» también se incluye en el índice de riesgo TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), diseñado para estratificar el riesgo de los pacientes con síndrome coronario agudo. Por último, este mismo año hemos podido demostrar que el índice UDT-65 se relaciona con la extensión de la enfermedad coronaria8.
Nuestros datos muestran que hasta en un 26% de los pacientes ingresados en planta de cardiología por la sospecha de síndrome coronario agudo no se pudo confirmar dicho diagnóstico, y se les dio el alta con el diagnóstico de dolor torácico de origen no coronario. La gran mayoría de estos ingresos son inadecuados. La implementación de la UDT de nuestro centro, realizada 3 meses después de recoger los datos de este estudio, ha sido un medio eficaz para reducir este alto porcentaje de ingresos inadecuados12. Los datos recientemente publicados del estudio DESCARTES (Descripción del Estado de los Síndromes Coronarios Agudos en un Registro Temporal ESpañol) nos permiten tener una idea de la magnitud del problema de los ingresos inadecuados en nuestro país13. Este registro incluyó a 1.877 pacientes ingresados durante más de 24 h, todos ellos con diagnóstico inicial de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Pese a ello, en el informe de alta se descartó el origen coronario del cuadro en el 18% de los casos.
Aunque la UDT es un medio eficaz de evitar ingresos inadecuados14, la inclusión de pacientes con un perfil de riesgo muy bajo en la UDT, ya sea física o virtual, también podría ser inadecuada. En España, la prevalencia de cardiopatía isquémica es baja15 y la asistencia en urgencias es gratuita. Ambas variables combinadas hacen que un gran número de pacientes acuda a urgencias por dolores torácicos de origen no coronario, por lo que se necesitan mecanismos que permitan seleccionar a los pacientes que necesitan una evaluación en la UDT. Los pacientes con índice UDT-65 = 0 suponen la mitad de la población. En estos 748 pacientes no encontramos ni un solo caso de infarto agudo de miocardio o muerte. Además, tener un índice de 0 tuvo un valor predictivo negativo para cardiopatía isquémica del 99,9%. Estos pacientes, con un perfil de riesgo tan bajo, podrían no beneficiarse de la inclusión en la UDT para la realización de pruebas de detección de isquemia. Incluso la necesidad de realizar determinaciones de troponina en estos pacientes es cuestionable.
De los pacientes dados de alta desde urgencias, el diagnóstico más frecuente fue dolor torácico atípico, seguido de infección respiratoria, lo que incluye la neumonía en un 2% de los pacientes. Estudios recientes han demostrado la estrecha relación de la neumonía con infarto agudo de miocardio, pues alrededor de un 7% de los pacientes que contraen una neumonía sufren también un infarto agudo de miocardio16 y viceversa17. Por ello, la existencia de una neumonía u otra infección respiratoria no significa que no pueda haber también un síndrome coronario agudo y es recomendable una valoración cuidadosa de estos pacientes.
Limitaciones
Como la troponina T sólo se determinó en un 43% de los pacientes, no podemos descartar que algún paciente tuviese un infarto y no se realizase el diagnóstico. Además, no disponemos de datos de marcadores bioquímicos, como la proteína C reactiva o el fragmento aminoterminal del péptido natriurético de tipo B, que se han demostrado útiles en la valoración de los pacientes con dolor torácico18,19. También, la ausencia de datos de seguimiento nos impide sacar conclusiones definitivas. Por último, nuestro centro tiene un área de referencia con una población bastante envejecida, en la que un 18% de los habitantes tiene más de 65 años20, por lo que algunos de nuestros datos podrían no ser extrapolables a otro tipo de poblaciones. Por otro lado, nuestro estudio tiene dos importantes ventajas. Al estudiar a un número elevado de pacientes (1.518) no seleccionados, hemos podido, por primera vez en nuestro país, caracterizar el perfil de pacientes con dolor torácico que acuden a un servicio de urgencias. Además, ésta es la primera validación externa del índice UDT-65 en una población distinta de la que sirvió para obtenerlo.
CONCLUSIONES
La mitad de los pacientes que acuden por dolor torácico a un servicio de urgencias tienen un perfil de riesgo muy bajo, por lo que podría no ser necesario su ingreso en la UDT (física o virtual) ni, probablemente, la determinación de marcadores de daño miocárdico.
ABREVIATURAS
UDT: unidad de dolor torácico.
UDT-65: uso de aspirina, diabetes, tipicidad del dolor torácico y 65 o más años de edad.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Este estudio ha sido financiado en parte por la Red Cardiovascular (RECAVA) del Fondo de Investigación Sanitaria del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Correspondencia: Dr. M. Martínez-Sellés.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.
Correo electrónico: mmselles@secardiologia.es
Recibido el 25 de enero de 2008.
Aceptado para su publicación el 22 de mayo de 2008.