Hemos leído con atención la esperada publicación del proyecto DIOCLES1. Afortunadamente, sus resultados muestran una mejora general en las cifras de mortalidad por síndrome coronario agudo en España, aunque hay algunos matices que merecen puntualización.
Un dato positivo es el incremento del número de pacientes que acceden a los hospitales a través de los servicios extrahospitalarios de emergencias. Es una garantía para los pacientes. Sabemos que hasta un 8% de ellos consiguen alcanzar el hospital a pesar de sufrir una fibrilación ventricular cuando son atendidos por un servicio extrahospitalario de emergencias2 como primer contacto médico. Pero, por otra parte, también hay que resaltar que, a la cifra de mortalidad por infarto de miocardio con elevación del ST mostrada en DIOCLES (6,4%), tendríamos que sumar al menos un 2% de mortalidad en la fase de atención prehospitalaria, entendida como el intervalo desde que el paciente llama a un servicio extrahospitalario de emergencias hasta que es transferido al hospital de destino2.
Por otra parte, sería muy interesante conocer si la mortalidad, al menos en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST, es diferente según el nivel del hospital receptor, algo que ha mostrado significación en el pronóstico de estos pacientes3,4. Parece razonable pensar que así es y que la disponibilidad de angioplastia primaria sería el elemento determinante, pero podría ocurrir que estrategias fármacoinvasivas5,6 con derivación precoz a un centro con intervencionismo pudiese situar centros pequeños en los mismos niveles de mortalidad que los centros de referencia. Sería un dato relevante, y esperanzador, para diseñar estrategias factibles en áreas especialmente complejas para mantener un programa de angioplastia primaria de 24 h7. También sería un dato que obligaría a una reflexión sobre la preocupante realidad de que un alto porcentaje de las trombolisis realizadas en nuestro país se sigan aplicando en unidades de cuidados intensivos. La trombolisis precoz puede ser un buen tratamiento8. Cuando se realiza de manera tardía tras el primer contacto médico, es un grave problema del sistema. Si además el primer contacto médico en estos casos es un servicio extrahospitalario de emergencias, es importante que los datos de DIOCLES lo aclaren.
Un tercer aspecto, poco reflejado en otros registros, es el pronóstico de los pacientes con un síndrome coronario agudo incierto. Hay datos sobre que este grupo de pacientes recibe una atención distinta, probablemente de menor calidad, que junto con las comorbilidades asociadas podría condicionar ese peor pronóstico que demuestra DIOCLES9. Es muy llamativa la composición de este grupo, muchas más mujeres y con una media de edad más alta. Es un grupo que requiere una atención especial y que solo datos de la práctica clínica real pueden sacar a la luz.
Una última reflexión relacionada con el posible ajuste y la comparación de datos entre un estudio prospectivo con una metodología cuidada, como DIOCLES, y los resultados de analizar bases de datos administrativas, como es el caso de los informes RECALCAR10. Sería deseable conocer si la disparidad de resultados entre comunidades, inequidad al fin y al cabo, recogida en RECALCAR se constata también en DIOCLES.