Actualmente las cardiopatías congénitas se corrigen en más de la mitad de los casos durante los primeros 12 meses de vida, con una mejora de la mortalidad respecto a décadas pasadas1. Por el contrario, algunos pacientes siguen requiriendo varias intervenciones debido al uso de ciertos materiales durante la reparación. Se están evaluando nuevos productos con la intención de reducir el número de intervenciones. Uno de los más utilizados es la matriz extracelular, y el CorMatrix (CorMatrix Cardiovascular, Inc.; Alpharetta, Georgia, Estados Unidos) es una de las que se tiene mayor experiencia tanto clínica como experimental2,3.
Como grupo, empezamos a utilizar dicha matriz en un total de 30 pacientes desde octubre de 2010 a junio de 2014 (tabla), realizando un seguimiento de estos pacientes mediante ecocardiografías seriadas. La media de edad de los pacientes en el momento de la cirugía era de 6 meses (1 mes-3,8 años), con una media de peso de 7,5 (3,5-14,5) kg. No hubo pérdidas en el seguimiento, que tuvo una media de 268 (194,5-305,8) días. Ningún paciente necesitó reintervención durante su ingreso hospitalario. La tasa de mortalidad posoperatoria fue 0. En cambio, 2 pacientes requirieron algún tipo de reintervención durante el seguimiento. Uno de ellos es el paciente 7, que tenía diagnóstico de situs inversus, ventrículo único, atresia pulmonar y drenaje venoso pulmonar anómalo total infradiafragmático; se le intervino en edad neonatal mediante corrección del drenaje venoso anómalo más realización de fístula central; a los 9 meses de vida se realizó un Glenn bidireccional más plastia pulmonar con parche de CorMatrix; al mes del alta, ingresó de nuevo por un cuadro de dificultad respiratoria y desaturación secundario a derrame pleural derecho; la ecocardiografía mostraba una estenosis de la unión del Glenn con la rama pulmonar plastiada, que se trató mediante angioplastia, con buen resultado. El segundo caso es el paciente 9, que presentaba un canal auriculoventricular completo, corregido a los 5 meses de edad mediante técnica de doble parche; a los 4 meses de la intervención acudió a su cardiólogo, que observó una hepatomegalia importante; la ecocardiografía mostró una masa en la aurícula derecha adherida al tabique interauricular que causaba una estenosis tricuspídea grave (figura A y B). Se intervino al paciente y se halló un tejido neoformativo en la zona del tabique interauricular que ocupaba gran parte de la aurícula derecha. La anatomía patológica mostró un tejido conectivo vascularizado con focos inflamatorios compatible con reacción a cuerpo extraño y extenso componente de depósito fibrinoleucocitario e histiocitario en la superficie (figura C y D), sin evidencia de calcificación u otras poblaciones celulares que indicaran remodelado del tejido.
Datos demográficos, diagnósticos, usos y complicaciones del Cormatrix
| Paciente | Edad | Peso (kg) | Diagnóstico | Uso | Complicaciones |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 8 meses | 6,2 | Fallot | CIV + parche TSVD | No |
| 2 | 9 meses | 7,8 | Fallot | CIV + parche TSVD | No |
| 3 | 2 meses | 3,3 | TGA | Neopulmonar + CIA | No |
| 4 | 5 años | 17 | VU+AP | Pericardio | No |
| 5 | 15 días | 3,1 | CIV | Pericardio | No |
| 6 | 3 meses | 4,1 | Estenosis pulmonar | Tronco pulmonar | No |
| 7 | 9 meses | 7 | Glenn | Plastia ramas | Angioplastia al mes |
| 8 | 7 días | 3,6 | IAA tipo B+CIV | CIV+CIA | No |
| 9 | 5 meses | 6,5 | Canal AV | CIV+CIA | Estenosis tricuspídea |
| 10 | 7 años | 22 | Fontan | Plastia ramas | No |
| 11 | 1,5 años | 11 | CIA OP | CIA OP | No |
| 12 | 4 meses | 5 | Canal AV | CIV + CIA | No |
| 13 | 8 años | 35,5 | CIA | CIA | No |
| 14 | 1 año | 8,5 | Truncus tipo II | Plastia ramas | No |
| 15 | 9 años | 25,5 | CIA | CIA | No |
| 16 | 10 días | 2,9 | TGA | CIA | No |
| 17 | 3,5 años | 15 | CIA OP | CIA OP | No |
| 18 | 5 años | 14,5 | CIV | CIV | No |
| 19 | 1 mes | 2,8 | TGA + CIV + CoAo | CIV + CIA | No |
| 20 | 1,5 meses | 10 | CIV | CIV | No |
| 21 | 5 años | 14,5 | Fontan | Bifurcación pulmonar | No |
| 22 | 1,5 años | 10 | Estenosis pulmonar | Tronco pulmonar | No |
| 23 | 3,5 meses | 5,5 | Canal AV | CIV+CIA | No |
| 24 | 1 mes | 2,6 | Ductus-ventana | Parche ventana | No |
| 25 | 1 año | 7,5 | CIV | CIV | No |
| 27 | 9 meses | 7,8 | Estenosis pulmonar | Parche transanular | No |
| 28 | 4,5 años | 16,5 | Fontan | Plastia rama derecha | No |
| 29 | 8 días | 3,5 | CoAo + CIV | CIV | No |
| 30 | 1 mes | 3,2 | CIV | CIV | No |
AP: atresia pulmonar; AV: auriculoventricular; CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; CoAo: coartación de aorta; IAA: interrupción de arco aórtico; TGA: transposición de grandes arterias; TSVD: tracto salida del ventrículo derecho; OP: ostium primum; VU: ventrículo único.
A: ecocardiografía transtorácica; masa en la aurícula derecha adherida al tabique interauricular (flecha) en paciente intervenido de canal auriculoventricular. B: ecocardiografía transtorácica, gradiente transtricupídeo. C: estudio anatomopatológico (hematoxilina-eosina) en el que se observa infiltrado inflamatorio de predominio histiocitario (asterisco). D: estudio anatomopatológico (marcador CD68 para macrófagos); máxG: gradiente máximo; meanP: gradiente medio; Ti Env.: tiempo de cobertura; Vmax: velocidad máxima; Vmed: velocidad media; VTI: integral velocidad-tiempo.
En nuestra experiencia, el CorMatrix se muestra como un material manejable y con buena capacidad hemostática. Sin embargo, nuestro grupo ha tenido dos complicaciones importantes asociadas a su uso. La primera complicación hace referencia a una estenosis tras una plastia de ampliación de una rama pulmonar tras cirugía de Glenn bidireccional. Es posible que la falta de flujo pulsátil en una arteria pulmonar sometida a un flujo laminar por Glenn contribuya a la mayor respuesta inflamatoria de la matriz que obstruye la luz del vaso. O, por el contrario, que la ampliación de una arteria pulmonar en un lactante haga que la propia reacción inflamatoria reduzca el diámetro interno, de tal manera que la disminución del flujo impida un crecimiento óptimo. En el segundo paciente, la aparición de estenosis tricuspídea secundaria al engrosamiento del septo es causada por una respuesta inflamatoria excesiva secundaria a reacción a cuerpo extraño sin evidencia de regeneración tisular asociada al Cormatrix.
En todas las publicaciones que informan de pacientes pediátricos, se comentan complicaciones asociadas a su uso. Destacamos el trabajo de Zaidi et al4, que publicó un estudio comparativo no aleatorizado sobre la evaluación histológica tras el explante de CorMatrix en la reparación valvular. En estos pacientes, el uso de CorMatrix se asoció a una intensa respuesta inflamatoria que incluía eosinófilos y células gigantes, sin evidencia de remodelado. Este grupo postula que las diferencias encontradas respecto a los estudios experimentales podrían estar determinadas por implantarse en tejido congénitamente anormal, en el que podrían estar ausentes ciertas moléculas favorecedoras del crecimiento tisular. También destacan como causa una posible respuesta inflamatoria distinta que causa la matriz en humanos provocada por los anticuerpos anti-GAD (glutamato descarboxilasa).
Nuestro grupo no ha podido demostrar beneficio respecto a otros parches, como sería su capacidad regeneradora. En cambio, sí ha identificado una respuesta inflamatoria compatible con reacción a cuerpo extraño.
A pesar de que nuestra serie presenta un número de casos pequeño y seguimiento < 1 año, la aparición de morbilidad importante junto con la evidencia publicada desaconseja su uso en edad pediátrica.