Durante las últimas 2 décadas, la cirugía cardiaca ha evolucionado hacia procedimientos menos invasivos, buscando una menor agresión corporal y la rápida recuperación del paciente. Actualmente, a pesar de que el abordaje convencional para el tratamiento de la afección mitral sigue siendo la esternotomía media completa, las técnicas mínimamente invasivas se han consolidado como una alternativa segura y efectiva de uso habitual en centros especializados que se asocia a excelentes resultados a corto y largo plazo y con menos morbilidad1,2. La minitoracotomía anterior derecha es el más común abordaje mínimamente invasivo de la válvula mitral, técnica que permite el tratamiento concomitante de la válvula tricúspide, los defectos auriculares y la fibrilación auricular3.
Se presenta nuestra experiencia inicial y los resultados mediante este abordaje mínimamente invasivo. Entre enero de 2012 y diciembre de 2015, se intervino en nuestro centro a 40 pacientes, con predominio de varones (62,5%) y una mediana de edad de 58,5 (intervalo, 22-81) años, todos ellos mediante minitoracotomía anterior derecha (incisiones de 6-8 cm) y combinando, según el tipo de cirugía, tres puertos accesorios < 5 mm (para pinza de Chitwood, separador auricular y vent). En todos los casos, la entrada en circulación extracorpórea se realizó mediante la canulación periférica de vasos femorales (arteria y vena), colocando una única cánula venosa de doble estadio posicionada en la vena cava superior en los primeros 12 pacientes; posteriormente se agregó en los demás casos la canulación de la vena yugular derecha. En todas las cirugías se empleó CO2 en el campo quirúrgico. La cirugía se realizó a corazón latiente, sin isquemia en 4 pacientes y con hipotermia moderada en 8 pacientes en fibrilación ventricular; en los demás casos, se procedió a pinzamiento aórtico transtorácico con pinza de Chitwood y cardioplejia anterógrada por raíz aórtica a través de la propia miniesternotomía. El tiempo de circulación extracorpórea medio fue 140 ± 38 min y el de isquemia, 98 ± 27 min. La tabla recoge los tipos de cirugía realizados en estos pacientes; destaca que alrededor de la mitad de las cirugías son reparaciones de válvula mitral.
Tipo de cirugía realizada mediante minitoracotomía anterior derecha
| Tipo de cirugía | Pacientes, n |
|---|---|
| Cirugía sobre la válvula mitral | 32 |
| Sustitución de válvula mitral | 13 |
| Reparación de válvula mitral | 19 |
| Anuloplastia | 19 |
| Implante de neocuerdas | 6 |
| Alfieri central | 1 |
| Cierre comisural | 4 |
| Resección de velo posterior | 11 |
| Sustitución de válvula tricúspide | 4 |
| Cierre de CIA ostium secundum | 5 |
CIA: comunicación interauricular.
En nuestra serie no se ha registrado mortalidad hospitalaria ni a largo plazo. En el seguimiento, todas las válvulas mitrales reparadas eran competentes y estaban libres de regurgitación y reoperación. Entre las complicaciones aparecidas en el posoperatorio, cabe destacar: 1 caso de embolia aérea con déficit neurológico menor transitorio (delirio y agitación psicomotriz), con recuperación total en el momento del alta; 1 caso de reparación valvular mitral fallida, con reintervención por minitoracotomía en el mismo ingreso para realizar una nueva reparación valvular; 1 paciente con ventilación mecánica prolongada por distrés respiratorio del adulto y recuperación total al alta, y una reconversión a esternotomía media completa por hemorragia tras finalizar el procedimiento debido a lesión de la arteria pulmonar tras retirar la pinza aórtica. Los demás pacientes tuvieron estancias hospitalarias < 5 días, con recuperación de la actividad cotidiana en 2 semanas y sin dolor posoperatorio (figura). Por todo ello, en cuanto a morbimortalidad, los resultados de nuestra serie son superponibles a otros publicados1,4.
La literatura recoge que los pacientes intervenidos mediante abordajes mínimamente invasivos, en comparación con los tratamientos convencionales, presentan menos arritmias, hemorragias y necesidad de transfusiones, menores tiempos en cuidados intensivos y de hospitalización, extubación precoz, menos dolor posoperatorio y una recuperación precoz del estado funcional y de la actividad cotidiana, con mayor satisfacción de los pacientes junto con un mejor resultado estético1,2. A pesar de la menor morbilidad, no son técnicas realizadas habitualmente en todos los centros, ya que son de mayor exigencia técnica para los cirujanos, con tiempos operatorios más largos (tiempo de isquemia y de circulación extracorpórea), y se acompañan de las correspondientes curvas de aprendizaje y la necesidad de usar material específico costoso3,4. En el desarrollo futuro de la cirugía cardiaca, la cirugía mínimamente invasiva tiene un papel fundamental en dar respuesta a las exigencias tanto de pacientes como de cardiólogos y es competitiva frente a procedimientos intervencionistas5 y una técnica excelente para el abordaje de pacientes con cirugía cardiaca previa1,2,6. Por ello, la cirugía mínimamente invasiva resulta ser una técnica en continuo auge en los distintos centros como alternativa a la cirugía convencional. Se recomienda realizar estudios prospectivos aleatorizados que permitan una mejor valoración de los resultados clínicos y de coste-eficiencia de esta técnica.