Las terapias de reducción del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) constituyen la mejor herramienta disponible para la prevención secundaria de los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo (SCA), por lo cual las guías recomiendan conseguir cifras de cLDL cada vez más exigentes, y se ha rebajado el objetivo lipídico previo de cLDL < 70 a < 55 mg/dl1. A pesar de estas recomendaciones, estudios multicéntricos de prevención secundaria, como EUROASPIRE2 y DA VINCI3, muestran que dichos objetivos se alcanzan en un reducido porcentaje de pacientes. Es más, según un reciente estudio realizado en nuestro país, alrededor de un 40% de los pacientes tras un infarto no cumplen ni siquiera el antiguo objetivo de cLDL <70 mg/dl4. La principal causa de este incumplimiento es la infrautilización de los tratamientos disponibles, tanto de la combinación estatina-ezetimiba como de los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9), que se indica a menos del 1% de los pacientes4–6.
En un intento de mejorar estos resultados se desarrolló una estrategia de control estricto y estrecho seguimiento de los pacientes ingresados en nuestro servicio por SCA, a la que se denominó «Consulta virtual de lípidos post-SCA». Este estudio cumple con los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación, con número de registro 85.21. Brevemente, su funcionamiento puede resumirse de la siguiente manera: se da el alta hospitalaria del SCA al paciente con estatinas de alta intensidad (salvo intolerancia) y con analítica solicitada para 1 mes tras el infarto. Al mes se contacta por teléfono con el paciente y, tras valoración telemática de la batería analítica, se escala el tratamiento hipolipemiante, siguiendo el algoritmo terapéutico del documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología5. Estas consultas se repiten cada mes hasta conseguir un cLDL <55 mg/dl. En este momento se computa el tiempo transcurrido hasta la consecución del objetivo lipídico, que es la variable principal de este estudio, y el paciente abandona esta consulta virtual para continuar su seguimiento en consultas externas convencionales. Una minoría de pacientes salieron de la consulta virtual con cifras de cLDL> 55 mg/dl por considerarse que su estado biológico desaconsejaba estrategias más agresivas, como la incorporación de los iPCSK9 a su tratamiento.
Por contextualizar temporalmente esta «Consulta virtual de lípidos post-SCA», hay que resaltar que su comienzo en 2020 coincidió con la pandemia de COVID-19, que interrumpió el normal funcionamiento de los programas de rehabilitación cardiaca, al desaconsejarse las actividades grupales. Esta «Consulta virtual de lípidos post-SCA» permitió mantener las principales labores de estos programas, como la formación sanitaria y el control de factores de riesgo cardiovascular. Es más, al centrarnos en los factores de riesgo y muy especialmente en el cLDL, su control se hizo más estricto y su seguimiento, más estrecho.
Un total de 388 pacientes ingresaron consecutivamente en nuestro servicio de cardiología por SCA en 2020. Se excluyó a 22 pacientes porque correspondían a otras áreas hospitalarias, a 10 fallecidos en los primeros 3 meses y a otros 10 porque tenían comorbilidades tan limitantes que hacían que el control lipídico no fuera prioritario. Los restantes 346 pacientes constituyen la población de estudio, con una media de edad de 67,3±12,4 años y una proporción de mujeres del 31,9%. Predominaron los SCA sin elevación del ST (59,5%) sobre los SCA con elevación del ST (40,5%).
El tratamiento definitivo de estos pacientes consistió en estatinas de alta intensidad solas para 112 pacientes (32,4%) y tratamiento combinado de estatinas y ezetimiba para otros 197 (56,9%). Los 37 pacientes restantes (10,7%) recibieron alguna modalidad de tratamiento que incluía iPCSK9 junto con estatinas o ezetimiba (figura 1). Las estatinas más prescritas fueron atorvastatina 80 mg y rosuvastatina 20 mg, en tratamiento solo o combinado: 295 (85,2%) de los 346 pacientes. Con este tratamiento, la media de cLDL descendió el 55,1%, desde 108,4±40,6 mg/dl al ingreso por el SCA hasta 48,7±14,4 mg/dl al final de su seguimiento en la consulta virtual. Al salir de esta consulta, 330 pacientes (95,4%) presentaban un cLDL <70 mg/dl y 282 (81,5%), <55 mg/dl (figura 2). Solo 16 pacientes (4,6%) presentaron un cLDL> 70mg, pero en todos era <100 mg/dl. Estos resultados mejoran notablemente los de recientes publicaciones de gran relevancia, que comunican tasas de incumplimiento del objetivo lipídico previo (70 mg/dl) ≥ 40%2–4,6.
La media de tiempo requerido para la obtención de estos resultados fue de solo 3,2±2,1 meses. Esta rapidez en la consecución del objetivo lipídico era la principal finalidad de esta consulta virtual.
Los resultados de este estudio demuestran que una estrategia más agresiva en la utilización de los fármacos hipolipemiantes (potenciando el tratamiento combinado con estatinas-ezetimiba e iPCSK9), junto con un seguimiento más estrecho mediante una consulta monográfica específica, permite obtener el objetivo lipídico recomendado por las guías1 (cLDL <55 mg/dl) en una gran mayoría de los pacientes (81,5%) en los primeros 3 meses tras el SCA.
FINANCIACIÓNEste trabajo ha sido financiado en parte por el proyecto (PI-0057-2017) subvencionado en el Marco de la Iniciativa Territorial Integrada (ITI) 2014-2020 para la provincia de Cádiz, por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía y por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER). Proyecto cofinanciado en un 80% por fondos del Programa Operativo FEDER de Andalucía 2014-2020.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESConfirmamos que cada uno de los autores firmantes del artículo ha contribuido al diseño del estudio, la recogida de datos, el proceso estadístico y la elaboración del manuscrito.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.