Se ha demostrado que la telemedicina mejora el acceso a la atención sanitaria que supera inequidades geográficas y situaciones como la actual pandemia de la enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19)1. Aunque la evidencia disponible es escasa, entendemos que la telemedicina, además de mejorar la eficiencia de los sistemas sanitarios, se podría asociar con mejores resultados en salud.
Para los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), los programas multidisciplinarios que integran diferentes niveles de atención sanitaria representan el mejor modelo para su tratamiento2. La telemedicina es un medio que se ha mostrado eficaz en el seguimiento clínico de estos pacientes, lo que contribuye a su estabilidad clínica al permitir la optimización del tratamiento e identificar precozmente las descompensaciones, lo que reduce las hospitalizaciones y la mortalidad3. La incorporación en los sistemas sanitarios de historias clínicas electrónicas integradas entre niveles asistenciales permite compartir información clínica que posibilita una organización más eficiente de la demanda asistencial4, aspecto que adquiere especial relevancia en enfermedades crónicas caracterizadas por frecuentes descompensaciones, como es el caso de la IC.
En una publicación reciente, se ha descrito el impacto en la demora asistencial y los resultados en salud de implantar una consulta electrónica (econsulta) universal5 en 2013, como el primer paso en el proceso de atención ambulatoria de pacientes derivados a un servicio de cardiología por médicos de atención primaria (AP) a través de una historia clínica electrónica integrada. Tras la implantación de la e-consulta, en comparación con el periodo previo de consulta presencial exclusiva (de 2008 a 2012), se redujeron de manera significativa el retraso en la asistencia, la necesidad de acudir a urgencias u hospitalización y la mortalidad en el año siguiente a la consulta5. Pensamos que la econsulta permite una mejor y más rápida estratificación del riesgo de los pacientes que posibilita la optimización de su tratamiento, lo que podría justificar en parte nuestros hallazgos.
Se planteó un estudio de calidad asistencial a través de un análisis observacional y retrospectivo de la información registrada en la unidad de control de gestión de nuestra área sanitaria. La información se obtuvo anonimizada y no supuso ningún riesgo para los pacientes y, dado que no era posible recoger los consentimientos informados por el número de pacientes y la extensión temporal, se cumplían los requisitos para no solicitarlos.
El objetivo del presente análisis es describir las características clínicas de los pacientes con IC remitidos a consulta por AP, así como el impacto de implantar la econsulta en la demora en la atención sanitaria y los resultados en salud de los pacientes con antecedente de IC. Para dicho análisis (impacto de la econsulta en la demora en las consultas, la asistencia a urgencias hospitalarias, la necesidad de hospitalización y la mortalidad producidas al año de la consulta), se utilizó el método de series temporales interrumpidas6.
El 10,8% de los pacientes remitidos a consulta presentaban el diagnóstico previo de IC con una tendencia decreciente entre 2010 (11,2%) y 2019 y supusieron el 8,6% de las derivaciones a consulta. La tabla 1 resume las características de los pacientes con IC remitidos para consulta por AP. En general, eran pacientes de edad avanzada, con gran prevalencia de comorbilidades (más del 50% en fibrilación auricular), baja probabilidad de resolución de la demanda asistencial con la econsulta (9,2%) y gran necesidad de consultas sucesivas tanto en el periodo de consulta presencial inicial (60,3%) como tras la implantación de la econsulta (72,7%). Por otro lado, se describe el pronóstico (necesidad de acudir a urgencias, hospitalización y mortalidad en el año siguiente a la consulta) de los pacientes con diagnóstico previo de IC. Mediante el análisis de series temporales interrumpidas, al ponerse en marcha la econsulta se observó una brusca reducción del tiempo de espera asistencial que ya venía reduciéndose en los años previos de consulta de acto único. Asimismo se observó una significativa reducción de la necesidad de acudir a urgencias, las hospitalizaciones y las muertes (figura 1). La tasa creciente de asistencias en urgencias de los pacientes con IC observado durante el periodo de consulta presencial de acto único cayó abruptamente, el 9,9% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 5,9%-13,9%) tras la puesta en marcha de la e-consulta con mantenimiento de la tasa de crecimiento anual previa. De igual modo, se observó una significativa reducción tanto de la tasa de hospitalizaciones (10,0%; IC95%, 5,1%-14,9%) como de la mortalidad (12,2%; IC95%, 6,4%-18,0%) tras la puesta en marcha de la econsulta, manteniéndose relativamente estables tras su implementación.
Características de los pacientes con insuficiencia cardiaca en ambos modelos de consulta
| Total | Modelo presencial de acto único | Modelo de econsulta | p | |
|---|---|---|---|---|
| Pacientes, n | 5.115 | 2.310 | 2.805 | |
| Mujeres, % | 51 | 51,1 | 51,4 | 0,816 |
| Edad (años) | 77,5±9,6 | 76,4±9,3 | 78,4±9,7 | <0,001 |
| Antecedentes personales | ||||
| Hipertensión, % | 78,8 | 77,3 | 80,1 | 0,015 |
| Diabetes mellitus, % | 33,4 | 33,4 | 33,4 | 0,962 |
| Cardiopatía isquémica, % | 21,1 | 22,6 | 19,9 | 0,020 |
| Fibrilación auricular, % | 51,3 | 49,1 | 53,1 | 0,004 |
| Enfermedad cerebrovascular, % | 9,9 | 10,0 | 9,9 | 0,956 |
| Enfermedad arterial periférica, % | 7,4 | 7,0 | 7,7 | 0,297 |
| Demora de consulta en SC (días) | 10 [5-27] | 27 [10-76] | 7 [5-12] | <0,001 |
| N.ode pruebas en SC | 1 [0-3] | 2 [0-4] | 1 [0-1] | <0,001 |
| N.o de asistencias en urgencias | 4 [1-8] | 6 [3-10] | 3 [1-6] | <0,001 |
| Ingresos hospitalarios por causa CV (primer año),% | 14,0 | 14,6 | 13,5 | 0,266 |
| Insuficiencia cardiaca, % | 11,2 | 12,3 | 10,3 | 0,032 |
| Cardiopatía isquémica, % | 1,9 | 2,0 | 1,9 | 0,364 |
| Valvulopatía, % | 1,6 | 1,8 | 1,4 | 0,041 |
| Fibrilación auricular, % | 0,9 | 0,7 | 1,1 | 0,033 |
| Mortalidad total (primer año), % | 8,6 | 8,4 | 8,8 | 0,575 |
| Insuficiencia cardiaca, % | 15,2 | 14,1 | 17,1 | 0,021 |
| Cáncer, % | 11,9 | 11,8 | 11,9 | 0,955 |
| Cardiopatía isquémica, % | 9,1 | 9,1 | 9,1 | 0,947 |
| Valvulopatía, % | 6,2 | 5,8 | 6,7 | 0,015 |
| Mortalidad CV (primer año), % | 4,4 | 4,6 | 4,2 | 0,500 |
CV: cardiovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SC: servicio de cardiología.
Salvo otra indicación, los valores expresan media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].
Análisis de series temporales interrumpidas para la implantación de la econsulta: tiempo de espera (A), asistencias en urgencias (B), ingresos hospitalarios (C) y mortalidad (D). Se observa una significativa reducción en las 4 variables analizadas tras la implantación de la econsulta.
Estos resultados en una amplia serie de pacientes con diagnóstico de IC muestran que la introducción de una econsulta en el modelo de gestión de las consultas solicitadas por médicos de AP se acompaña de una reducción de la demora asistencial y es segura, pues se relaciona con una significativa reducción de la necesidad de atención urgente, ingresos hospitalarios y mortalidad en un grupo de pacientes con alto riesgo de inestabilización clínica. Este efecto observado tras la implantación de la e-consulta no impidió el incremento posterior de la tasa anual de consultas urgentes, hospitalización y mortalidad, aunque con un aumento menor del observado durante el periodo previo de consulta presencial, en especial para el riesgo de hospitalización y mortalidad. La implantación de la e-consulta en la gestión de la demanda asistencial de pacientes con IC permite estratificar el riesgo y tratar a los pacientes más rápidamente por la reducción del tiempo de espera, lo que podría influir de manera directa en nuestros resultados.
FINANCIACIÓNLos autores no han recibido financiación alguna para el desarrollo de este estudio.
CONFLICTO DE INTERESESLos autores declaran no tener conflictos de intereses en relación con este artículo.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESTodos los autores han participado en la generación de los datos, su plan de análisis, la revisión de los resultados así como en la redacción, revisión y aprobación final del manuscrito.