Hemos leído con interés el trabajo de Riziq-Yousef Abumuaileq et al.1 en el que muestran una capacidad predictiva similar de las escalas HAS-BLED, ORBIT y ATRIA para predecir complicaciones hemorrágicas en pacientes con fibrilación auricular (FA) en tratamiento con antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, el trabajo inicial en el que se validó2 la escala ORBIT mostró superioridad de esta frente a las otras 2 escalas. Con base en estos resultados aparentemente discordantes, y teniendo en cuenta el creciente uso de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), con las particularidades que este tiene en nuestro medio, consideramos de relevancia clínica la validación y comparación de estas escalas en pacientes de nuestro entorno que inician tratamiento con ACOD.
Para ello se realizó un estudio retrospectivo en 3 hospitales españoles. Desde enero de 2013 a diciembre de 2014, se incluyó a 973 pacientes con FA no valvular consecutivos que iniciaron tratamiento con ACOD. Se excluyó a los pacientes con indicación de anticoagulación temporal o diferente de la FA y aquellos con miocardiopatía hipertrófica, estenosis mitral reumática moderada/grave, portadores de prótesis valvular mecánica o que ya tomaban ACOD previamente. Se pudo calcular la puntuación de las 3 escalas de riesgo hemorrágico (HAS-BLED, ATRIA y ORBIT) de 970 pacientes (99,7%). Durante el seguimiento (media, 646 [470-839] días), se recogieron las complicaciones hemorrágicas a través de la revisión de historias clínicas electrónicas y contacto telefónico de un 99,8% de los pacientes. Las complicaciones hemorrágicas se clasificaron según los criterios de la International Society on Thrombosis and Haemostasis3,4.
Las características de la población se muestran en la tabla. Un total de 505 pacientes (51,9%) recibieron rivaroxabán; 188 (19,3%), dabigatrán y 280 (28,8%), apixabán. Durante el seguimiento, se produjeron 101 hemorragias clínicamente relevantes (6,11/100 personas-año), 47 episodios de hemorragia mayor (2,76/100 personas-año), 40 de hemorragia relevante de origen digestivo (2,33/100 personas-año), 25 de hemorragia digestiva mayor (1,46/100 personas-año), 5 hemorragias intracraneales (0,29/100 personas-año) y 102 muertes (5,85/100 personas-año), de las que 34 fueron de causa cardiovascular (1,95/100 personas-año). La tasa de hemorragias aumentó conforme aumentaban las puntuaciones de las escalas (tabla 1, tabla 2, tabla 3 y tabla 4 del material suplementario). Todas las escalas de riesgo presentaron moderada capacidad de discriminación (figura), tanto para la hemorragia mayor —HAS-BLED, 0,62 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,59-0,65); ATRIA, 0,61 (IC95%, 0,58-0,64) y ORBIT, 0,59 (IC95%, 0,56-0,62)— como para hemorragia relevante —HAS-BLED, 0,59 (IC95%, 0,56-0,62); ATRIA, 0,58 (IC95%, 0,55-0,61) y ORBIT, 0,57 (IC95%, 0,54-0,60)—. La capacidad discriminatoria fue algo superior para la hemorragia de origen digestivo —hemorragia digestiva mayor: HAS-BLED, 0,74 (IC95%, 0,71-0,76); ATRIA, 0,71 (IC95%, 0,68-0,74) y ORBIT, 0,69 (IC95%, 0,66-0,72); hemorragia digestiva relevante: HAS-BLED, 0,69 (IC95%, 0,66-0,72), ATRIA, 0,67 (IC95%, 0,64-0,70) y ORBIT, 0,65 (IC95%, 0,62-0,69)—. La comparación de curvas ROC de las escalas de riesgo hemorrágico no mostró diferencias significativas en ningún tipo de evento, en la población general, ni tras estratificar por el tipo de ACOD (todas p > 0,05) (tabla 5 del material suplementario).
Características basales de la población
| Variables | Todos (n = 973) | Rivaroxabán (n = 505) | Dabigatrán (n = 188) | Apixabán (n = 280) | p | pa | pb | pc |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 76 ± 9 | 76 ± 9 | 74 ± 9 | 77 ± 8 | 0,001 | 0,002 | 0,491 | 0,001 |
| Sexo (mujer) | 529 (54,4) | 283 (56) | 97 (51,6) | 149 (53,2) | 0,522 | 0,296 | 0,446 | 0,731 |
| Hipertensión arterial | 825 (84,8) | 442 (87,5) | 151 (80,3) | 232 (82,9) | 0,036 | 0,016 | 0,072 | 0,485 |
| Diabetes mellitus | 291 (29,9) | 133 (26,3) | 60 (31,9) | 98 (35) | 0,032 | 0,145 | 0,011 | 0,489 |
| Ictus y/o AIT previo | 197 (20,2) | 79 (15,6) | 46 (24,5) | 72 (25,7) | 0,001 | 0,007 | 0,001 | 0,761 |
| Insuficiencia cardiaca | 164 (16,9) | 79 (15,6) | 30 (16) | 55 (19,6) | 0,335 | 0,920 | 0,154 | 0,311 |
| Filtrado glomerular estimado <60ml/min/1,73m2 | 339 (34,9) | 169 (33,5) | 53 (28,3) | 117 (41,8) | 0,007 | 0,200 | 0,020 | 0,003 |
| AVK previo | 377 (38,8) | 179 (35,5) | 85 (45,2) | 113 (40,5) | 0,053 | 0,019 | 0,167 | 0,312 |
| INR lábil previod | 243 (65,0) | 120 (67,4) | 49 (59,0) | 74 (65,5) | 0,414 | 0,119 | 0,415 | 0,373 |
| CHADS2 (puntos) | 2,3 ± 1,3 | 2,2 ± 1,8 | 2,3 ± 1,4 | 2,5 ± 1,3 | 0,003 | 0,315 | < 0,001 | 0,086 |
| CHA2DS2-VASc (puntos) | 3,9 ± 1,6 | 3,8 ± 1,5 | 3,9 ± 1,8 | 4,2 ± 1,7 | 0,010 | 0,722 | 0,002 | 0,052 |
| HAS-BLED (puntos) | 1,6 ± 0,9 | 1,6 ± 0,9 | 1,6 ± 0,9 | 1,8 ± 0,9 | 0,041 | 0,909 | 0,018 | 0,051 |
| ATRIA (puntos) | 2,9 ± 1,9 | 2,9 ± 1,8 | 2,5 ± 1,7 | 3,1 ± 2,1 | 0,004 | 0,014 | 0,148 | 0,002 |
| ORBIT (puntos) | 1,7 ± 1,5 | 1,6 ± 1,5 | 1,4 ± 1,3 | 2,0 ± 1,7 | < 0,001 | 0,070 | 0,002 | < 0,001 |
AIT: accidente isquémico transitorio; AVK: antagonistas de la vitamina K; INR: razón internacional normalizada.
Los valores expresan media ± desviación estándar y n (%).
Los resultados de este estudio muestran que las 3 escalas evaluadas presentan moderada capacidad, sin diferencias significativas en la discriminación de hemorragias en pacientes con FA no valvular que inician tratamiento con ACOD. Nuestros resultados confirman los hallazgos de Riziq-Yousef Abumuaileq et al.1 y además amplían su aplicación a pacientes con FA en tratamiento con ACOD. Debido al uso creciente de estos agentes anticoagulantes en la práctica clínica diaria, consideramos que nuestros hallazgos son de relevancia clínica. En este sentido, el uso de las escalas de riesgo hemorrágico es de gran ayuda para identificar a los pacientes con alto riesgo de hemorragia que probablemente se beneficien de un seguimiento más estrecho. Entre las diferentes escalas disponibles, la HAS-BLED se ha situado como referencia en la práctica clínica diaria, dado que presenta varias ventajas respecto a otras escalas publicadas. La validación previa en diversas poblaciones con diversos regímenes antitrombóticos hace que sea una escala aplicable a un amplio grupo poblacional. Además, la presencia de factores de riesgo hemorrágico reversibles y modificables por el clínico permite que el tratamiento del riesgo hemorrágico del paciente no se considere un proceso estático, al contrario que otras escalas que carecen de estos factores potencialmente modificables. Recientemente, la Sociedad Europea de Cardiología ha publicado una nueva guía de práctica clínica para el tratamiento de la FA5. En ella, a diferencia de las anteriores guías, no se recomienda el uso de una escala de riesgo hemorrágico en particular, sino que se hace hincapié en el uso de cualquiera de ellas para identificar y rectificar los factores de riesgo hemorrágico potencialmente modificables.