Comentarios al análisis crítico de la Sociedad Española de Cardiología de la guía de práctica clínica de fibrilación auricular 2010 de la ESC

Sra. Editora:

El análisis crítico de Anguita et al¹ perpetúa muchos errores de concepto. Muchos de los factores de riesgo para el ictus en la fibrilación auricular (FA) que se indican proceden de los grupos de tratamiento sin warfarina de cohortes de ensayos clínicos, pero en ensayos históricos, las mujeres estaban infrarrepresentadas, muchos de los factores de riesgo no se registraron sistemáticamente o no se definieron de manera uniforme y en la asignación aleatoria se llegó a incluir finalmente a menos del 10% de los pacientes examinados para la posible inclusión. Así pues, son necesarios otros datos adicionales de estudios epidemiológicos y de cohorte. Numerosos estudios ya han puesto de manifiesto cómo aumenta el riesgo de ictus a partir de 65 años de edad y que la enfermedad vascular eleva también el riesgo de ictus o muerte en la FA². Las mujeres presentan un riesgo de ictus desproporcionadamente superior cuando se produce una FA y diversos estudios respaldan la inclusión del sexo femenino en la relación de factores de riesgo de ictus². Estudios más actuales indican que la hipertensión no controlada comporta mayor riesgo que la presión arterial bien controlada. Después de todo, cualquier factor de riesgo (individual) de ictus comportará riesgo de ictus cuando se dé en presencia de FA.

La anterior división artificial en estratos de riesgo de ictus bajo/moderado/alto ha evolucionado para que se pueda seleccionar a los pacientes de la categoría de «riesgo alto» para la aplicación de un fármaco de uso incómodo, la warfarina. Con la introducción de los nuevos anticoagulantes orales (AO), la guía de 2010 de la ESC se centra en mejorar nuestra identificación de los pacientes «de riesgo verdaderamente bajo», se deja de hacer énfasis en el enfoque de estratificación (artificial) del riesgo bajo/moderado/alto y se recomienda el uso de un enfoque basado en los factores de riesgo con el empleo de la puntuación CHA₂DS₂-VASc. Tras el estudio de validación inicial, se han publicado otros estudios independientes de validación de la CHA₂DS₂-VASc². La ventaja de la CHA₂DS₂-VASc, que es más inclusiva de los factores de riesgo de ictus frecuentes, es que identifica de manera uniforme a los pacientes de riesgo «realmente bajo» que no necesitan ningún tratamiento antitrombótico, y además, en los que presentan ≥ 1 factor de riesgo de ictus, permite considerar un tratamiento efectivo para prevenirlo, que es esencialmente el uso de AO, mediante el empleo de warfarina (muy) bien controlada o de uno de los nuevos fármacos. La CHA₂DS₂-VASc es igual de buena (y posiblemente mejor) que otras puntuaciones como la CHADS₂ en lo que respecta a la identificación de los pacientes que sufren un ictus.

La guía de la ESC indica ya claramente en sus recomendaciones que el tratamiento antitrombótico es necesario en todos los pacientes con FA salvo que tengan «edad < 65 años y riesgo bajo», por consiguiente, las mujeres, que básicamente no tienen factores de riesgo (es decir, FA sola) se encontrarían en esta categoría. En consecuencia, las pacientes en las que el «sexo femenino» es el único factor de riesgo (pero que por este factor continúan teniendo una puntuación CHA₂DS₂-VASc = 1) no necesitarían anticoagulación si cumplen los criterios de «edad < 65 años y FA sola».

Anguita et al¹ ponen en duda que se pueda tratar adecuadamente con un AO en monoterapia a los pacientes con FA y una enfermedad vascular estable. La adición de ácido acetilsalicílico al AO incrementa sustancialmente el riesgo de hemorragia mayor y comporta un aumento de 2,4 veces en las hemorragias intracraneales. Así pues, es probable que el tratamiento combinado a largo plazo comporte un riesgo superior al posible riesgo (multifactorial) de trombosis tardía del stent.

Anguita et al¹ señalan que se recomendó el uso de dronedarona en la FA permanente, lo cual es incorrecto. La guía de la ESC y la guía norteamericana incluyen recomendaciones casi idénticas respecto al uso de la dronedarona para la reducción de las hospitalizaciones (clase IIa, nivel de evidencia B), y ello deriva directamente de su autorización por las autoridades reguladoras. También se asignó a la dronedarona una recomendación como fármaco antiarrítmico en pacientes con FA con base en sus efectos antiarrítmicos uniformes, aunque moderados. El orden alfabético que ocupa la dronedarona en los diagramas de flujo de la guía de la ESC no implica que sea superior a otros fármacos antiarrítmicos situados en la misma categoría.

Anguita et al¹ discuten también que la guía de la ESC diferencie la hipertensión con hipertrofia ventricular izquierda como una entidad diferenciada que hay que tener en cuenta a la hora de elegir una medicación antiarrítmica. Esto está totalmente en línea con lo indicado en las guías previas y actuales, excepto por lo que respecta a la guía de Canadá, que opta por utilizar una gama de valores de la fracción de eyección ventricular izquierda para orientar la elección de la medicación antiarrítmica.

Los datos de farmacovigilancia poscomercialización indican que la dronedarona se puede asociar a hepatotoxicidad. Un ensayo observó un aumento de la mortalidad por cualquier causa, la tasa de ictus y las hospitalizaciones cardiovasculares, en especial por insuficiencia cardiaca, de manera asociada al tratamiento con dronedarona en la FA permanente. La ESC se ha mantenido en estrecho contacto con los avances que han ido produciéndose y reconsideraría su guía de la FA con una actualización de una cuestión específica en cuanto fuera factible.

El texto completo de este artículo sólo está disponible como material adicional.

Conflicto de intereses

Ambos autores formaron parte del grupo de trabajo que elaboró la guía de fibrilación auricular 2010 de la ESC, y el profesor Camm fue el presidente de ese grupo de trabajo.

El profesor Lip ha sido consultor de Bayer, Astellas, Merck, AstraZeneca, Sanofi, BMS/Pfizer, Biotronik, Portola y Boehringer Ingelheim, ha formado parte del panel de conferenciantes de Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim y Sanofi Aventis.

El profesor Camm ha sido consultor y ha formado parte del panel de conferenciantes de diversas compañías farmacéuticas, y ha sido miembro del comité directivo del ensayo PALLAS.

Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.recesp.2011.12.007.

Anexo A. Material suplementario

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Autor para correspondencia: [e-mail]