Agradecemos los comentarios realizados por la Dra. Catalán, a los que añadimos algunas aclaraciones.
Aunque han existido grandes avances tecnológicos en la cardiotomografía computarizada con multidetectores (TCMD) desde el año 2008 en que comenzó este estudio, es oportuno reconocer que, tanto el estudio de perfusión miocárdica como la reciente evaluación de la repercusión funcional mediante TCMD que comenta la Dra. Catalán, son técnicas emergentes no recogidas en las guías de práctica clínica1. La estimación no invasiva de la reserva de flujo coronario mediante TCMD, cuyo análisis aún no está ampliamente disponible, podría ser prometedora en un futuro, pero aún está por determinar su valor diagnóstico añadido a la angiografía con TCMD en el dolor torácico agudo.
La Dra. Catalán apunta que una reconstrucción de imágenes diferente según el estudio de Rixe et al2 podía haber mejorado los resultados. El equipo utilizado en nuestro estudio proporciona un tiempo de rotación de 370 ms, inferior a los 330 ms del utilizado por Rixe et al. Para compensar la pérdida de nitidez del lumen coronario, usamos cortes de 0,7 mm e incremento de 0,4 mm en vez de los 0,6×0,3 mm propuesto por Rixe et al, que es resultado de las pruebas realizadas y consenso de 3 observadores. Por los mismos motivos, se mantuvo una corriente del tubo de 120 kV, similar a la utilizada por Rixe, en vez de los 100 kV propuestos.
Nuestro artículo reconoce que el valor de corte al 50% de estenosis afectó a la especificidad del TCMD, y por eso realizamos otro análisis al 70%, que mejoró la especificidad sensiblemente. Sin embargo, no pensamos que un Ca de puntuación > 400 haya lastrado significativamente la especificidad del TCMD, ya que solo 1 de los 5 pacientes con Ca de puntuación > 400 no presentaba síndrome coronario agudo. Con equipos similares, en presencia de calcio de puntuación > 400 aumenta la proporción de estudios no concluyentes, se sobrestima la estenosis luminal y limita significativamente la especificidad de la técnica3, además de mostrarse un excelente predictor de enfermedad coronaria significativa4. En la misma línea, en el estudio de Goldstein et al5, se recomendaba la realización de tomografía por emisión monofotónica (SPECT) ante un hallazgo de Ca de puntuación > 100, sensiblemente inferior a 400 en nuestro estudio.
Finalmente, a nuestro juicio, las diferencias en coste-efectividad entre el estudio de Hoffman et al6 y Goldstein et al5 no se debieron únicamente a las diferencias en el valor de corte de estenosis escogido (el 50 frente al 70%). Además, hubo diferencias en la prevalencia de síndrome coronario agudo en el grupo de TCMD (el 9 frente al 4,4%), así como grandes diferencias en el porcentaje de test complementarios realizados en el grupo control en ambos estudios (el 45 frente al 100% respectivamente), que contribuyeron a las diferencias observadas.