Sra. Editora:
Presentamos el caso de un varón de 59 años de edad, fumador, hipertenso y dislipémico, que en 2007, tras sufrir accidente isquémico cerebral en el territorio de la arterial cerebral media, fue diagnosticado de fibrilación auricular y foramen oval permeable (FOP). El alto riesgo de un nuevo accidente isquémico cerebral (puntuación de 3 en CHADS2) hizo que se indicase anticoagulación oral de larga duración. Por la gran dificultad para conseguir niveles de anticoagulación adecuados, se planteó cierre percutáneo de la orejuela izquierda (OI) y del FOP con dispositivos Amplatzer Cardiac Plug (ACP) y Amplatzer Septal Occluder (ASO) respectivamente, para así evitar la anticoagulación, lo que el paciente aceptó.
Con ecocardiograma transesofágico (ETE) bidimensional y tridimensional (2D y 3D) se comprobó la anatomía favorable de la OI para el procedimiento de cierre y la presencia del FOP a nivel de la fosa oval.
El cierre de la OI se hizo con control fluoroscópico, según técnica habitual en el laboratorio de hemodinámica, y con ETE 2D y 3D, incluyendo el control del paso a la aurícula izquierda a través del FOP y la medición (por ambos métodos) de los diámetros longitudinal, de la base y del tercio medio (20, 18 y 16mm respectivamente, en proyección oblicua anterior izquierda y derecha en fluoroscopia, y 22, 18 y 17mm por ETE 2D en orientaciones de 0 y 116°). Se utilizó para el cierre un dispositivo ACP de 20mm, montado en su correspondiente sistema liberador, procediendo a su liberación una vez comprobada su correcta posición mediante angiografía y con ETE 2D y 3D. Tras ello se comprobó la estabilidad del dispositivo y la inexistencia de paso de contraste a la OI mediante angiografía de control, y un mínimo flujo de penetración en la OI por los bordes del dispositivo mediante ETE (Figura 1).
Figura 1. A: imagen de ecocardiograma transesofágico bidimensional que muestra mínimo flujo residual (flechas) entre los bordes del dispositivo y la cavidad de la orejuela (asterisco). B: imagen con ecocardiograma transesofágico bidimensional que muestra el dispositivo Amplatzer Plug (flecha) liberado y ocluyendo la entrada a la orejuela izquierda (asterisco). C: imagen fluoroscópica que muestra el dispositivo Amplatzer Septal Occluder implantado a nivel del foramen oval permeable (flecha roja) y el dispositivo Amplatzer Cardiac Plug implantado en la orejuela izquierda (flecha amarilla). Flecha azul: sonda de ecocardiograma transesofágico.
Seguidamente, utilizando el mismo sistema liberador, se implantó un dispositivo ASO cribiforme de 25mm, y se comprobó igual que en el anterior procedimiento su estabilidad y su eficacia, pues no había paso de contraste o imagen Doppler color a nivel del dispositivo de cierre del FOP (Figura 2).
Figura 2. A: imagen de ecocardiograma transesofágico tridimensional que muestra la disposición del dispositivo de cierre del foramen oval permeable en el septo interauricular y el dispositivo Amplatzer Cardiac Plug ocluyendo la orejuela izquierda. B: imagen de ecocardiograma transesofágico tridimensional del dispositivo de cierre del foramen oval permeable, Amplatzer Septal Occluder, situado en el septo interauricular. ASO: Amplatzer Septal Occluder; OI: orejuela izquierda; SIA: septo interauricular; VM: válvula mitral.
El paciente fue dado de alta al día siguiente sin complicación alguna y con doble tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico y clopidogrel).
El cierre percutáneo de la OI se ofrece como una nueva alternativa para el tratamiento de pacientes con riesgo embolígeno en los que la anticoagulación plantea problemas de control satisfactorio o no es posible o deseable su utlización terapéutica1, ya que el 90% de los trombos intracavitarios en pacientes con fibrilación auricular no reumática se encuentran en la OI2. Por otro lado, el cierre del FOP también es posible y se recomienda en situaciones con riesgo de embolia paradójica3, al margen de las recientes discusiones e informes sobre su utilidad a largo plazo.
Este caso muestra la posibilidad de efectuar el doble procedimiento percutáneo en el mismo acto, incidiendo directamente en el foco embolígeno de la orejuela y cerrando el FOP.
Autor para correspondencia: calmeria.hcsc@salud.madrid.org