Sra. Editora:
La relación entre la cardiopatía isquémica y el sexo de los pacientes continúa estando vigente, dado que la estrategias de tratamiento y de prevención secundaria, así como sus resultados en forma de pronóstico, siguen siendo diferentes para varones y mujeres, aunque sí podemos decir que se ha experimentado una mejora en la última década1, 2, 3.
El objetivo de nuestro estudio es mostrar las diferencias en función del sexo en cuanto a características clínicas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico, en una cohorte inicial de 1.108 pacientes con cardiopatía isquémica crónica procedentes de atención primaria (AP) y con una evolución mínima de 1 año tras el primer episodio.
Los pacientes proceden del estudio CIBAR (Cardiopatía Isquémica-Barbanza), iniciado en 2007, estudio multicéntrico de cohortes prospectivas, en el que 69 médicos de AP incluyeron durante 1 mes a pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico previo de cardiopatía isquémica y antigüedad mínima de 1 año en un informe de alta hospitalaria, que otorgaran su consentimiento. Se obtuvieron todos los datos basales en la visita inicial de AP. Ya se había publicado la influencia de la diabetes en estos pacientes4; posteriormente, con un seguimiento medio de más de 2 años y con sólo 13 pérdidas (1,2%), se ha publicado más información pronóstica sobre esta cohorte5, y con los datos del mismo corte se ha realizado el presente análisis.
En la Tabla 1 se describen, distribuidos por sexo, las características clínicas, los factores de riesgo, las comorbilidades, las pruebas diagnósticas y el tratamiento de los pacientes incluidos al inicio del estudio. En la Tabla 2 se muestra la mortalidad y los ingresos durante el seguimiento según el sexo de los pacientes.
Tabla 1. Características clínicas, factores de riesgo, comorbilidades, pruebas diagnósticas y tratamiento de los pacientes incluidos en el Estudio CIBAR. Distribución en función del sexo
| Total | Varones | Mujeres | p | |
| Pacientes | 1.108 (100) | 798 (72) | 310 (28) | |
| Edad (años) | 69,2 ± 11,1 | 71,1 ± 9,8 | 68,5 ± 11,5 | < 0,001 |
| Angina estable | 258 (23,3) | 166 (20,9) | 92 (29,3) | 0,003 |
| Angina inestable | 243 (21,9) | 156 (19,6) | 87 (27,7) | 0,004 |
| Infarto agudo miocardio | 607 (54,8) | 472 (59,4) | 135 (43) | < 0,001 |
| Hipertensión arterial | 726 (65,5) | 478 (60,2) | 248 (79,4) | < 0,001 |
| Dislipemia | 779 (70,3) | 542 (67,9) | 237 (76,5) | 0,009 |
| Diabetes | 318 (28,7) | 212 (26,6) | 106 (34,2) | 0,015 |
| Tabaquismo actual | 110 (9,9) | 100 (12,5) | 10 (3,2) | < 0,001 |
| Obesidad a | 436 (39,4) | 289 (36,2) | 147 (47,4) | 0,001 |
| Obesidad central b | 604 (54,5) | 367 (46) | 237 (76,5) | < 0,001 |
| Síndrome metabólico c | 490 (44,2) | 309 (38,7) | 181 (58,4) | < 0,001 |
| Insuficiencia cardiaca previa | 120 (10,8) | 81 (10,2) | 39 (12,6) | 0,238 |
| Fibrilación auricular | 159 (14,4) | 105 (13,2) | 54 (17,4) | 0,071 |
| Ictus | 97 (8,8) | 66 (8,3) | 31 (10) | 0,407 |
| Vasculopatía periférica | 153 (13,8) | 122 (15,3) | 31 (10) | 0,025 |
| Valvulopatía | 175 (15,8) | 108 (13,5) | 67 (21,6) | 0,001 |
| Ecocardiograma | 854 (77,1) | 622 (77,9) | 232 (74,8) | 0,266 |
| Ergometría | 617 (55,7) | 453 (57,1) | 160 (51,3) | 0,077 |
| Coronariografía | 827 (74,6) | 628 (78,7) | 199 (64,2) | < 0,001 |
| Lesión multivaso | 405 (49) | 324 (51,6) | 81 (40,3) | < 0,001 |
| Angioplastia coronaria | 439 (39,6) | 347 (43,5) | 92 (29,7) | < 0,001 |
| Cirugía de revascularización coronaria | 195 (17,6) | 161 (20,3) | 34 (10,8) | < 0,001 |
| Antiagregantes | 914 (82,5) | 668 (83,7) | 246 (79,4) | 0,094 |
| Anticoagulantes | 184 (16,6) | 127 (15,9) | 57 (18,4) | 0,324 |
| Nitratos | 571 (51,5) | 397 (49,7) | 174 (56,1) | 0,061 |
| Bloqueadores beta | 665 (60) | 487 (61) | 178 (57,4) | 0,275 |
| IECA y/o ARA-II | 674 (60,8) | 466 (58,4) | 208 (67,1) | 0,009 |
| Antagonistas del calcio | 422 (38,1) | 288 (36,1) | 134 (43,2) | 0,033 |
| Diuréticos | 367 (33,1) | 237 (29,7) | 130 (41,9) | < 0,001 |
| Estatinas | 967 (87,3) | 695 (87,1) | 272 (87,7) | 0,841 |
| Ejercicio físico d | 850 (76,7) | 630 (79,3) | 230 (70,1) | 0,001 |
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.
a Índice de masa corporal > 30.
b Perímetro abdominal ≥ 102cm en varones o ≥ 88cm mujeres.
c Según ATP-III 2001.
d Definido como cualquier ejercicio aeróbico de más de 20 min de duración, al menos tres veces por semana.
Tabla 2. Mortalidad e ingresos de los pacientes incluidos en el Estudio CIBAR durante el seguimiento. Distribución en función del sexo
| Total | Varones | Mujeres | p | |
| Pacientes | 1.095 (100) | 787 (71,9) | 308 (28,1) | |
| Mortalidad total | 78 (7,1) | 53 (6,7) | 25 (8,1) | 0,434 |
| Mortalidad cardiovascular | 44 (4) | 28 (3,6) | 16 (5,2) | 0,232 |
| Mortalidad no cardiovascular | 34 (3,1) | 25 (3,2) | 9 (2,9) | 0,949 |
| Ingresos totales | 358 (32,7) | 261 (33,2) | 97 (31,5) | 0,617 |
| Ingresos cardiovasculares | 191 (17,4) | 143 (18,2) | 48 (15,6) | 0,331 |
| Muerte y/o ingreso | 372 (34) | 269 (34,2) | 103 (33,4) | 0,832 |
| Muerte cardiovascular y/o ingreso cardiovascular | 207 (18,9) | 152 (19,3) | 55 (17,9) | 0,607 |
Los datos expresan número de casos (%). Seguimiento medio, 800 ± 114,2 días.
Los resultados más relevantes de este análisis muestran, además de la menor edad en el sexo femenino, dato inhabitual respecto a otras series, una distinta distribución de factores de riesgo entre sexos, de modo que en el grupo de las mujeres hay mayor prevalencia de obesidad, diabetes, hipertensión y dislipemia, así como menos tabaquismo. Por otra parte, en las mujeres también se observa un enfoque diagnóstico menos agresivo y un patrón con menor presencia del infarto de miocardio como forma de presentación de la cardiopatía isquémica, así como un manejo menos invasivo. En cuanto al tratamiento recibido, no se constataron diferencias en la indicación de los tratamientos que las guías de práctica clínica proponen para estos pacientes (antiagregantes, estatinas o bloqueadores beta), aunque no se valoró sistemáticamente el grado de adherencia. Las mujeres realizaban menos ejercicio que los varones.
En lo que se refiere al pronóstico de estos pacientes crónicos, es destacable su comportamiento benigno en cuanto a su baja mortalidad total, lo que en parte se puede explicar por ser pacientes que ya superaron el primer año, intervalo en el que se concentra la mayor mortalidad. Tras 2 años de seguimiento, no se observaron diferencias estadísticamente significativas según el sexo en cuanto a muerte u hospitalización, aunque se debe matizar que la muestra no es lo suficientemente grande (por un número reducido de mujeres) para que este dato se pueda considerar definitivo.
Debemos destacar que CIBAR es uno de los muy pocos estudios disponibles en nuestro medio sobre cardiopatía isquémica realizados desde AP y que nos aporta una información de cómo es el manejo contemporáneo de este tipo de pacientes, así como su pronóstico con las guías de práctica clínica actuales.
Los resultados del estudio reflejan lo afirmado en revisiones previas al respecto de la cardiopatía isquémica en mujeres2, ya que muestran nuevamente que en el sexo femenino se cumplen todavía algunas premisas ya descritas, como que se realizan menos estudios invasivos o que reciben menos tratamiento intervencionista. Si lo comparamos con los resultados de Conthe et al en el estudio ESPERANZA hace casi 10 años6, el estudio CIBAR evidencia que con el paso del tiempo se ha producido una mejora en el uso de los tratamientos farmacológicos indicados, y no hay diferencias según sexo.
De cualquier modo, a pesar de las mejoras en la última década1, 3, es preocupante el incremento que se observa en obesidad y diabetes en nuestra población, epidemias igualmente predominantes en las mujeres del estudio CIBAR, que presentan menos actividad física, lo que probablemente contribuya a esa mayor prevalencia.
Creemos que informaciones como las de este estudio representan una buena oportunidad para conocer los datos relativos a una entidad tan frecuente en las consultas de AP como la cardiopatía isquémica crónica, y sirven como una llamada de atención para que se ofrezca a las mujeres un manejo más acorde con las actuales guías de práctica clínica.
En el estudio CIBAR no hubo diferencias en el pronóstico según el sexo, pero sí en la distribución de factores de riesgo, uso de coronariografía diagnóstica y estrategias de revascularización, que precisan mejora, a la luz de las recomendaciones de práctica clínica vigentes.
Autor para correspondencia: rafavidal@hotmail.com