Palabras clave
INTRODUCCION
El tratamiento de la endocarditis infecciosa (EI) ha experimentado cambios notables en la última década1-3. La introducción de la ecocardiografía transesofágica y el perfeccionamiento de las técnicas microbiológicas, serológicas y de biología molecular permiten un diagnóstico más precoz y preciso, mientras que la individualización de las diferentes formas clínicas permite una mejor categorización de los pacientes. Asimismo, el establecimiento de unas indicaciones claras de cirugía cardiaca4 evita el retraso en la práctica de este tipo de tratamiento cuando está indicado5,6. Todos estos avances han contribuido a disminuir la mortalidad7-9 la cual, no obstante, sigue siendo elevada10,11. Es llamativo, sin embargo, que pese a todos estos avances y a la implementación universal de los programas de profilaxis, la incidencia se mantiene estable12-15. El impacto de estos cambios en el tratamiento de la EI ha sido comunicado en diferentes trabajos, la mayoría de los cuales se han realizado en grandes hospitales universitarios terciarios que disponen de cirugía cardiaca y, por lo tanto, con un fácil acceso a ella9-14,16-22. Este hecho supone necesariamente la existencia de parcialidad en la selección de enfermos, pues los centros de estas características reciben a los pacientes de la población que tienen asignada como hospitales generales básicos y, además, a los pacientes de alta complejidad que pueden requerir cirugía cardiaca y que son remitidos desde otros centros menos tecnificados. Todo ello implica un incremento artificial de la complejidad de los pacientes afectados de EI de estas series, las cuales pueden no reflejar necesariamente el escenario cotidiano al que acude un buen número de pacientes que son finalmente diagnosticados de EI, y que suele ser el hospital local o regional. Este trabajo pretende revisar los casos de EI en un hospital regional docente sin cirugía cardiaca, detallar las características epidemiológicas, clínicas, microbiológicas y pronósticas, y comparar estos datos respecto a los comunicados en la literatura médica procedentes de hospitales de alta tecnología. Asimismo, analizamos el impacto de la creación de un grupo de trabajo multidisciplinario sobre EI y, especialmente, de la figura de una consultoría de cirugía cardiaca en el tratamiento clínico de esta enfermedad.
MÉTODOS
Diseño
Análisis descriptivo y de tendencias de una serie de pacientes incluidos consecutivamente de acuerdo con un protocolo predefinido. Estudio del efecto de un grupo multidisciplinario sobre la indicación quirúrgica y la mortalidad según un modelo de casos y controles.
Lugar
Los pacientes fueron diagnosticados y tratados en el Hospital Universitari Joan XXIII, hospital docente de referencia situado en la ciudad de Tarragona. La red hospitalaria de utilización pública de Cataluña está compuesta por 3 tipos de hospitales de agudos. El hospital general básico es un centro de primer nivel y de ámbito comarcal. Un segundo escalón lo constituyen los hospitales de referencia, centros universitarios docentes más tecnificados y con mayor oferta de servicios que tienen un ámbito de actuación local como hospitales de primera línea y también un ámbito de actuación supracomarcal como hospitales de referencia para determinadas especialidades. Finalmente, existen los hospitales terciarios de alta tecnología que actúan como centros de referencia para distintas zonas de Cataluña para especialidades altamente tecnificadas, entre las que se cuenta la cirugía cardiaca. En Cataluña hay 5 centros públicos que disponen de esta especialidad. El Hospital Universitari Joan XXIII es un centro de 350 camas que atiende a una población de 140.000 habitantes como hospital general básico y actúa como hospital de referencia para determinadas enfermedades y especialidades de un área de unos 700.000 habitantes. Tiene una media de 14.614 ± 1.284 ingresos/año (período 1993-2004). El centro dispone de la mayoría de especialidades médicas y quirúrgicas, entre las cuales se cuentan nefrología, con un activo programa de hemodiálisis, y medicina intensiva, con una unidad de 14 camas polivalentes. No dispone de unidad de quemados ni de cirugía cardiaca. Desde 2002 se ecuentra operativo un grupo de trabajo de endocarditis compuesto por facultativos de medicina interna, cardiología, enfermedades infecciosas y microbiología, y también desde esa fecha acude a nuestro centro mensualmente como consultor un cirujano cardiaco procedente de un hospital terciario de alta tecnología. La disponibilidad de esta figura ha facilitado la comunicación no presencial con el servicio de cirugía cardiaca del hospital de donde procede y ha potenciado el traslado al centro de referencia de nuestros pacientes afectados de EI que precisan tratamiento quirúrgico.
Pacientes
Se incluyó a los pacientes mayores de 14 años diagnosticados de EI entre los años 1990 y 2004. Se excluyeron los episodios asociados a marcapasos.
Microbiología
Se extrajeron al menos 2 hemocultivos en todos los pacientes. Se consideró que un resultado era positivo cuando se obtuvo un aislamiento bacteriano no perteneciente a la flora saprofita cutánea en al menos un hemocultivo. En el caso de Staphylococcus coagulasa negativo, estreptococos del grupo viridans, Propionibacterium acnes y Corynebacterium spp. se requirieron al menos 2 hemocultivos positivos con idéntico antibiograma. Se realizaron serologías de Brucella, Mycoplasma, Legionella y Coxiella burnetii cuando los hemocultivos resultaron negativos y a discreción de los facultativos responsables.
Estudio ecocardiográfico
Los registros ecocardiográficos fueron realizados con un equipo VINGMED 800 por cardiólogos experimentados y se valoró la presencia de vegetaciones, abscesos y seudoaneurismas, la detección de una dehiscencia protésica o una regurgitación valvular de nueva aparición, y otras posibles complicaciones intracardiacas. Además, ante un cuadro clínico indicativo y negatividad de la exploración ecocardiográfica convencional, y especialmente en pacientes portadores de prótesis valvulares o en sujetos con mala ventana acústica, se realizó ecocardiografía transesofágica. En 6 pacientes se obtuvo directamente un registro transesofágico.
Definiciones
El diagnóstico de EI se realizó hasta el año 1994 según los criterios de Von Reyn et al23, posteriormente según los criterios de Durack et al1 y, finalmente, de acuerdo con los criterios de Durack modificados2. Los pacientes diagnosticados de EI cuando permanecían vigentes los criterios de Von Reyn y Durack fueron reevaluados retrospectivamente y categorizados de nuevo de acuerdo con los criterios Durack modificados. Se incluyeron en el estudio las endocarditis definidas y posibles. Se establecieron las siguientes categorías de EI: asociada al uso de drogas por vía parenteral (UDVP), nosocomial y en población general no seleccionada. La EI fue considerada nosocomial de acuerdo con los criterios de Watanakunakorn et al13. Se analizaron los siguientes factores de riesgo de adquisición de endocarditis: manipulaciones orodentarias, manipulaciones invasivas24, ser portador de catéter venoso central, hemodiálisis, UDVP, implantación de prótesis valvular e infección cutánea estafilocócica concomitante. También se valoraron la presencia y el tipo de cardiopatía previa, y el antecedente de endocarditis previa en las diferentes categorías de EI. Se recogieron como comorbilidad el alcoholismo, la hepatopatía crónica, la insuficiencia renal crónica, la diabetes mellitus, la neoplasia y la infección por el virus de inmunodeficiencia humana. Asimismo, se analizaron las complicaciones graves asociadas con la EI que ocurrieron durante el tratamiento, como insuficiencia cardiaca (grado III y IV de la New York Hearth Association [NYHA]), absceso perivalvular, embolismos periféricos arteriales, metástasis sépticas incluidos los embolismos sépticos pulmonares, dehiscencia y perforación valvular, insuficiencia renal aguda no asociada al tratamiento, infarto agudo de miocardio, toxicidad farmacológica, bloqueo cardiaco completo, artritis reactiva, rotura de aneurisma micótico, fiebre recidivante (reaparición de fiebre después de 3 días de apirexia sin otro foco febril evidente), fiebre prolongada (persistencia de fiebre más de 10 días no causada por otro foco infeccioso a pesar de tratamiento antibiótico)15, tromboembolismo pulmonar y choque séptico. Se estableció la presencia de insuficiencia renal aguda cuando la creatinina alcanzó valores > 1,5 mg/dl y choque séptico en caso de hipotensión o hipoperfusión tisular manifestada por acidosis láctica y/u oliguria a pesar de la reposición con fluidoterapia. La indicación de intervención quirúrgica cardiaca y la mortalidad se valoraron hasta el momento del alta hospitalaria.
Análisis estadístico
La comparación de las variables continuas se realizó mediante el test de la t de Student y el análisis de la varianza con una vía. Las variables cualitativas se analizaron con la prueba de la χ² o con la prueba exacta de Fisher cuando fue preciso. El estudio de los factores de riesgo independientes de mortalidad se realizó con el análisis de regresión logística sobre las variables significativas en el análisis univariable. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05. Las variables y los datos fueron tratados mediante el paquete estadístico SPSSPC 11.5.
Revisión de la literatura médica
Se efectuó una búsqueda en MEDLINE utilizando la palabra clave endocarditis infecciosa y cruzando con epidemiología, pronóstico, mortalidad, nosocomial y microbiología. Se seleccionaron los trabajos correspondientes a series de EI de hospitales de tercer nivel con cirugía cardiaca y procedentes de países desarrollados.
RESULTADOS
Datos epidemiológicos y clínicos
Se estudiaron 120 episodios de EI: 92 casos de endocarditis definidas y 28 posibles. Las principales características demográficas, datos epidemiológicos, clínicos y evolutivos de los pacientes se detallan en la tabla 1. El 39,2% de los pacientes era mayor de 60 años. Este porcentaje creció desde un 30,6% para el período 1990-1994 hasta el 46,5% en el período 2000-2004. La incidencia global se estableció a partir de 1993 en 0,55 casos por 1.000 ingresos hospitalarios y se ha mantenido estable hasta la actualidad. Sin embargo, el análisis por categorías mostró diferentes tendencias: se produjo un incremento de la EI nosocomial, la EI en la población general no seleccionada se mantuvo estable y la EI en UDVP disminuyó durante el período estudiado (fig. 1). Globalmente, la endocarditis fue nosocomial en 24/120 casos (20%), asociada a UDVP en 30/120 casos (25%) y 66/120 casos (55%) ocurrieron en población general no seleccionada. Se realizó una ecocardiografía transtorácica en 114/120 pacientes y se observaron vegetaciones en 82 pacientes (71,8%). Se practicó una ecocardiografía transesofágica en 50/120 pacientes, incluidos los 6 pacientes en que no se había realizado la ecocardiografía transtorácica, y fue diagnóstica en el 94% de los casos. Sólo 2 pacientes tuvieron un estudio ecocardiográfico normal con ambas técnicas. En ellos, el diagnóstico de EI se estableció sobre la base de criterios clínicos y microbiológicos. Únicamente 28 pacientes no tenían cardiopatía predisponente ni factor de riesgo previo, de los cuales 26 pertenecían a casos de EI de la población general y no difirieron en cuanto a edad, localización, indicación quirúrgica, mortalidad ni frecuencia de complicaciones con respecto a los pacientes que tenían algún factor de riesgo de endocarditis y/o cardiopatía predisponente. Las metástasis sépticas (38/120; 31,7%), la insuficiencia cardiaca (34/120; 28,3%) y la insuficiencia renal aguda (31/120; 25,8%) fueron las complicaciones más frecuentes. Las complicaciones piógenas, principalmente pleuropulmonares, fueron significativamente más frecuentes en la endocarditis en UDVP (p < 0,001), y el choque séptico lo fue en la EI nosocomial (p = 0,001). Sin embargo, la insuficiencia cardiaca fue más común en la endocarditis de la población general (p = 0,045).
Fig. 1. Número de casos de endocarditis infecciosa y mortalidad en porcentaje por períodos de 3 años. Distribución de los casos por categorías. UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral.
Datos microbiológicos
Los resultados microbiológicos se exponen en la tabla 2. Staphylococcus aureus (44/120; 36,7%) fue el germen aislado con más frecuencia en la serie global, seguido de S. viridans (29/120; 24,2%) y Staphylococcus coagulasa negativo (12/120; 10%). Los hemocultivos fueron negativos en el 12,5% (15/120) de los casos. Hubo un caso de EI con infección mixta por P. aeruginosa y S. aureus resistente a meticilina. Hubo 4 aislamientos de S. aureus resistente a meticilina, todos ellos en el grupo de endocarditis nosocomial.
Tratamiento y pronóstico
El 80% (96/120) de las endocarditis recibió tratamiento médico únicamente y el resto requirió, además, cirugía cardiaca. La insuficiencia cardiaca fue la indicación de cirugía en la mitad de los casos. La edad de los pacientes operados y no operados no difería. La mortalidad global, que fue del 19,2% (23/120), presentó fluctuaciones en el análisis por períodos de 3 años (fig. 1). La presencia de absceso perivalvular, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal aguda, afección valvular bilateral, choque séptico y el antecedente de endocarditis previa se asociaron con una mayor mortalidad en el análisis univariable (tabla 3). La aparición de toxicidad asociada al tratamiento antibiótico evidenció tendencia hacia una mayor mortalidad (p = 0,09) y la endocarditis por S. viridans, por el contrario, se asoció con una menor mortalidad. No hubo diferencias significativas en la tasa de mortalidad entre la endocarditis de válvula nativa y protésica ni entre los pacientes que recibieron tratamiento médico frente a los que precisaron cirugía cardiaca (el 19,8 frente al 20%; p = 0,8). Tampoco la comorbilidad se asoció con una mayor mortalidad. Por otra parte, sólo la insuficiencia renal aguda y la presencia de absceso perivalvular se comportaron como predictores independientes de mortalidad (tabla 4). Desde 2002, fecha en que se constituyó el grupo de estudio de endocarditis y desde la que se dispone de un cirujano cardiaco como consultor se incluyó a 29 pacientes. Éstos no presentaron diferencias respecto a los 91 pacientes recogidos anteriormente (período 1990-2001) en cuanto a la distribución por categorías de EI, sexo, edad, presencia de complicaciones, factores de riesgo de EI e incidencia de cardiopatía previa. Sin embargo, se observó un aumento significativo de la indicación de cirugía cardiaca en los primeros (el 14,5 frente al 34,5%; p = 0,03) y una disminución no significativa de la mortalidad intrahospitalaria (el 20,9 frente al 13,8%; p = 0,4).< /FONT>
DISCUSION
EI estudio de EI que presentamos es representativo, a diferencia de la mayoría de los publicados, de un hospital docente sin cirugía cardiaca. Desde el punto de vista epidemiológico es llamativa la alta incidencia relativa de EI en UDVP, el aumento de la incidencia de EI nosocomial a lo largo del período de estudio, el escaso número de casos de EI sobre válvula protésica, y la alta frecuencia de casos sin factores de riesgo ni cardiopatía previa. Por otra parte, la mortalidad global, comparable con la de las series de grandes hospitales, presentó importantes oscilaciones en el tiempo y disminuyó, aunque no de manera significativa, paralelamente a los cambios que se iniciaron con la creación del grupo de trabajo multidisciplinario. Finalmente, la insuficiencia renal y la presencia de absceso perivalvular fueron los únicos factores independientes predictores de muerte.
La comparación de series de EI es difícil, fundamentalmente por la distinta procedencia geográfica de la población, el período de estudio, los cambios en los criterios diagnósticos a lo largo del tiempo y la categoría del hospital en cuanto a referencia de cirugía cardiaca. Salvando estas consideraciones, pretendemos establecer, si es que las hay, las diferencias con una serie procedente de un centro docente sin cirugía cardiaca.
En cuanto a la incidencia de EI en nuestra serie y su estabilización a lo largo del tiempo, coincide con la de la mayoría de series contemporáneas de hospitales terciarios, donde oscila entre 1 y 10 casos por 100.000 habitantes/año12,17 y, por ingresos hospitalarios, en torno a 0,3-1 por 1.000 ingresos hospitalarios anuales12-15,18. Seguramente, el aumento relativo de la EI nosocomial que observamos compensó el descenso de la EI en UDVP y contribuyó al mantenimiento de la incidencia global, circunstancia expresada en otras series de centros de tercer nivel3.
La presencia de cardiopatía previa varía entre el 50 y el 75% en la mayoría de las series de grandes hospitales, en contraste con la nuestra, que sólo supuso el 35,8%. Además, destaca la baja frecuencia de EI protésica (5,8%) en comparación con las series de centros con cirugía cardiaca (14,2-38%). Pero no sólo fue importante el número de pacientes sin cardiopatía, sino el que además no presentaba ningún factor de riesgo de EI, que llegó al 20%. Sólo Fefer et al14 hacen referencia a este dato, con la mitad de casos en su trabajo. Sorprendentemente, tanto estos pacientes como los que sólo carecían de cardiopatía previa no mostraron ninguna diferencia respecto al resto en cuanto a la epidemiología, la microbiología, la comorbilidad y el pronóstico. Otras series16,25, en contraste, evidenciaron que los pacientes sin cardiopatía presentaron una menor mortalidad y una mayor asociación a diabetes mellitus, enfermedad inflamatoria intestinal e insuficiencia renal crónica. Por lo tanto, lo que a priori parece que podría ser un dato de menor gravedad en nuestra serie, en este grupo no se asoció con un mejor pronóstico.
Por el contrario, la mayoría de los pacientes con EI nosocomial presentaron una cardiopatía previa y/o factores de riesgo, siendo la valvulopatía degenerativa y las manipulaciones invasivas los ejemplos más frecuentes de cada uno de ellos. Probablemente esto sea debido a la edad media más alta de esta categoría, donde hasta el 50% de los pacientes de más de 60 años en algunas series tiene valvulopatía degenerativa26 y es más frecuente la exposición a manipulaciones invasivas.
La elevada frecuencia de UDVP en nuestra serie seguramente no tiene relación con el tipo de hospital, sino con la incidencia de este factor de riesgo en nuestra población de referencia, como sucede en distintos hospitales de tercer nivel13,15,17,19,21. Asimismo, el predominio de S. aureus en nuestra serie coincide con la mayoría de hospitales de tercer nivel, en los que la endocarditis asociada a la adicción por vía parenteral o a prótesis valvular es elevada13,15,17,19,26,27.
La endocarditis nosocomial en nuestra serie supuso una cifra más alta que en los centros de tercer nivel y fue aumentando a lo largo del tiempo (tabla 5). Los factores de riesgo más frecuentes fueron las manipulaciones endoscópicas y portar un catéter venoso central, similar a otras series28,29. En esta categoría, Staphylococcus coagulasa negativo y S. aureus resistente a meticilina supusieron el 37,5% de los aislamientos, cifra similar a otras series13, y la mitad de los casos portaban un catéter venoso central y/o recibieron hemodiálisis (dato no mostrado en los resultados).
Las metástasis sépticas, la insuficiencia cardiaca, los embolismos arteriales y el choque séptico constituyeron las complicaciones graves más frecuentes en nuestra serie, que en conjunto (83%) y de forma individual, a excepción de la insuficiencia cardiaca, fueron igual de frecuentes que en los centros de tercer nivel (tabla 5). Las complicaciones sépticas, representadas fundamentalmente por los abscesos pulmonares embolígenos, fueron, como cabía esperar, más frecuentes en la endocarditis asociada a UDVP.
La indicación de cirugía cardiaca durante la fase activa de la EI fue del 20%, cifra considerablemente inferior a la de las series comparadoras (tabla 5). Esto es especialmente cierto si la comparación se limita a las series más recientes de la última década, en las que ronda el 50% de los casos9-11,16,19,22. Sin embargo, nuestras cifras son similares a las comunicadas en otras series procedentes de hospitales sin cirugía cardiaca15.
La mortalidad precoz de la EI en los países desarrollados se ha conseguido reducir en los últimos años gracias a los avances diagnósticos y terapéuticos, y oscila entre el 9 y el 26%. La mortalidad de nuestra serie fue del 19,2%, dentro de estos extremos, y presentó oscilaciones anuales amplias, probablemente debido a la inestabilidad de los datos en muestras de tamaño pequeño. No obstante, en los últimos 3 años, y coincidiendo con la creación del grupo de trabajo multidisciplinario, ésta disminuyó, aunque no significativamente. Reconocemos que no es descartable que en esta disminución de la mortalidad durante el período de actuación del grupo multidisciplinario hayan colaborado otros factores no evaluados en este trabajo, como los cambios en la estrategia y las técnicas diagnósticas (fundamentalmente la disponibilidad de la ecocardiografía transesofágica) y en el tratamiento de la EI a lo largo del tiempo del estudio. La insuficiencia cardiaca y la sepsis se han asociado con una mayor mortalidad en los estudios univariable11,18,20 y multivariable15,17,19 en diferentes trabajos, a diferencia del nuestro, en que ninguno de los 2 fue predictor independiente de mortalidad. Sin embargo, sí lo han sido la presencia de absceso perivalvular, hecho recogido previamente30, y la insuficiencia renal aguda, como en otros trabajos17,18. Ninguno de los microorganismos causales de endocarditis, la categoría de endocarditis y la localización no se asociaron a peor pronóstico. Finalmente, la información que proporciona nuestro trabajo obliga a replantear la pregunta acerca del tipo de hospital en el que debe ser atendido un paciente afectado de EI31. Desde que disponemos del grupo de estudio de EI, nuestras cifras de morbilidad, tipo de tratamiento y mortalidad precoz de esta enfermedad son superponibles a las de los hospitales terciarios. Este hecho indica que el tratamiento de la EI puede realizarse adecuadamente en un centro sin cirugía cardiaca, siempre y cuando atienda a los pacientes un grupo de trabajo multidisciplinario experimentado que incluya una consultoría de cirugía cardiaca y siguiendo las guías clínicas de EI del momento32.
CONCLUSIONES
La EI mantiene una incidencia estable en nuestra área geográfica. No obstante, hay un incremento de los casos de EI nosocomial. Las principales diferencias en relación con las series de casos procedentes de hospitales terciarios son una menor frecuencia de EI sobre prótesis valvular y de cardiopatía previa, así como un menor uso de cirugía cardiaca. Los pacientes presentan una gravedad comparable y la mortalidad es similar. La disponibilidad de un equipo multidisciplinario de atención al paciente con EI y de una consultoría de cirugía cardiaca ha modificado el tratamiento de nuestros pacientes y ha equiparado las cifras de práctica de cirugía cardiaca a las de los centros de tercer nivel. Se necesita un estudio del efecto del grupo multidisciplinario a más largo plazo para confirmar estos datos y su influencia sobre la mortalidad precoz.
AGRADECIMIENTO
Los autores agradecen los comentarios y las indicaciones de los revisores anónimos que han contribuido a mejorar significativamente este trabajo
Correspondencia: Dr. F. Vidal.
Sección de Enfermedades Infecciosas y Sida.
Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. Universitat Rovira i Virgili.
Mallafré Guasch, 4. 43007 Tarragona. España.
Correo electrónico: fvidal@comt.es
Recibido el 17 de marzo de 2006.
Aceptado para su publicación el 3 de agosto de 2006.