Aplicación de una puntuación de riesgo coronario (TIMI Risk Score) en una población no seleccionada de pacientes que consultan por dolor torácico en un servicio de urgencias

INTRODUCCIÓN

El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en nuestro medio^1,2. Los resultados de estudios iniciales realizados en diferentes países mostraron un elevado porcentaje de pacientes de alto riesgo que eran diagnosticados de forma incorrecta, destacando que un 5-10% de los infartos agudos de miocardio (IAM) eran dados de alta al domicilio desde el servicio de urgencias^2-9. En los últimos años hemos asistido a la puesta en marcha de unidades de dolor torácico en las que, mediante diferentes algoritmos, se intenta protocolizar el manejo de los pacientes que acuden a urgencias con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA)^10-13. Por otra parte, se han propuesto numerosas escalas para la valoración del riesgo (scores) en este tipo de pacientes basadas en las características clínicas y los marcadores de laboratorio^14-18, y una de las más extendidas es el TIMI Risk Score (TRS)^19-22.

A pesar de la demostrada utilidad de esta última en el SCA de alto riesgo sin elevación del segmento ST, su valor en el contexto general del paciente con dolor torácico no seleccionado no está totalmente definido.

Por ello, el objetivo del presente estudio es comprobar la eficacia del TRS como índice de estratificación de riesgo en una población no seleccionada que consulta en urgencias por dolor torácico.

PACIENTES Y MÉTODO

Entre mayo y octubre del 2001, de un total de 41.409 asistencias en el servicio de urgencias, el dolor torácico no traumático fue el motivo de consulta de 1.334 (3,2%). Se excluyó a 80 pacientes por SCA con elevación del segmento ST, por lo que la población final de estudio fue de 1.254 pacientes consecutivos.

Inicialmente los pacientes eran evaluados por el médico de urgencias y se solicitaba una valoración cardiológica si se sospechaba un origen cardíaco. Los pacientes con dolor torácico no cardíaco eran dados de alta o tratados según el diagnóstico realizado. El cardiólogo, tras la evaluación de los pacientes, estimaba su ingreso o alta en función de los datos clínicos, electrocardiográficos y de laboratorio (creatincinasa [CK], isoenzima MB de la CK [CK-MB] y troponinas) en el transcurso de las primeras 24 h.

En cada paciente se registraron las características del dolor, los antecedentes personales relevantes, los factores de riesgo cardiovascular, los tratamientos previos y la valoración de riesgo TIMI según 7 variables clínicas¹⁹. Se calculó prospectivamente el TRS para cada sujeto, que podía presentar entre 0 y 7 puntos posibles según la simple suma aritmética de cada una de las siguientes características: edad ≥ 65 años; presencia de 3 o más factores de riesgo clásicos (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, tabaquismo e historia familiar de cardiopatía isquémica precoz); coronariopatía previa significativa (estenosis ≥ 50%); administración de aspirina en los últimos 7 días; al menos 2 episodios de angina en las últimas 24 h; elevación de los marcadores de necrosis cardíaca y alteración del segmento ST de al menos 0,5 mm.

Se definieron 2 grupos de pacientes:

­- Grupo A: formado por los pacientes que fueron dados de alta al domicilio desde el servicio de urgencias.

­- Grupo B: formado por los pacientes que fueron ingresados en el servicio de cardiología.

Los pacientes ingresados recibían tratamiento antiagregante (aspirina 100-300 mg/día, clopidogrel 75 mg/día con una dosis de carga de 300 mg) y enoxaparina por vía subcutánea (dosis de 1 mg/kg cada 12 h) en ausencia de contraindicaciones. Se emplearon otros fármacos, como bloqueadores beta, antagonistas del calcio o nitratos en distintas combinaciones para el control de los síntomas.

Seguimiento

Se realizó el seguimiento de 1.190 pacientes (94,9%) durante 6 meses y se recogieron los datos referentes al control de los factores de riesgo, la adhesión al tratamiento, la presencia de síntomas, la clase funcional, la necesidad de reingreso, la revascularización, la aparición de eventos como IAM o muerte y las hemorragias mayores o menores. El evento combinado se definió como la aparición de cualquiera de los siguientes datos: revascularización coronaria, IAM o muerte cardiovascular.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó mediante el paquete informático SPSS, versión 11.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois, Estados Unidos). Los datos se expresan como media ± desviación estándar de la media (DE), rango o frecuencia (porcentaje). Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para valorar la normalidad de la distribución de variables cuantitativas continuas con menos de 30 casos. La prueba de la t de Student se utilizó para realizar las comparaciones entre 2 grupos respecto a las variables cuantitativas continuas en caso de que se cumpliera la normalidad o hubiese más de 30 casos; en su defecto se recurrió a una prueba no paramétrica (U de Mann-Whitney). Se empleó la prueba de la χ² de Pearson para realizar las comparaciones entre 2 variables dicotómicas si el número de observaciones esperado en todas las casillas era > 5, y la prueba exacta de Fisher para observaciones esperadas entre 2 y 5. La prueba de regresión logística se empleó para evaluar la relación entre las variables significativas y los eventos. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.

RESULTADOS

La prevalencia del dolor torácico como motivo de consulta fue del 3,2%. Las características iniciales de los pacientes, tanto globales como desglosadas por los 2 grupos, se resumen en la tabla 1. Los pacientes ingresados fueron significativamente de mayor edad y había más varones. Presentaban un mayor número de factores de riesgo, infarto o revascularización previos y tratamientos cardiovasculares. El dolor anginoso característico estuvo presente en el 64% de los pacientes ingresados frente al 2,4% de los pacientes dados de alta desde urgencias. En estos últimos fue considerado inespecífico en el 61% de los casos. En el 17% de los pacientes ingresados se observaron cambios electrocardiográficos dinámicos con el dolor y en un 32% se produjo elevación de la troponina I. Menos del 0,5% de los pacientes dados de alta había presentado cambios eléctricos (n = 3) o valores de troponina I elevados (n = 4); en ambos casos, estas anormalidades fueron atribuidas a alteraciones no isquémicas o se produjeron en pacientes no candidatos a ingreso.

La distribución de los pacientes del estudio respecto a la puntuación de riesgo TRS se muestra en la tabla 2. Un 4,9% (n = 45) con TRS > 3 fue dado de alta y un 24,5% (n = 84) con TRS = 0-1 fue ingresado.

En 180 casos (52,5%), el tratamiento antiagregante fue doble, con aspirina y clopidogrel, y en 43 (12,5%) triple, asociando tirofibán. Se realizó una prueba de isquemia en el 45% de los pacientes ingresados (que fue positiva en el 37%) y una coronariografía en el 47%; en 49 casos se apreció una enfermedad monovaso (30%); en 78, multivaso (48%) y en 34, ausencia de lesiones significativas (21%).

En la tabla 3 se exponen los eventos hospitalarios a los 6 meses de toda la población estudiada. En el grupo de ingresados, entre los pacientes que recibieron tratamiento de revascularización durante su estancia hospitalaria tan sólo en 17 (5%) se realizó quirúrgicamente. De las 7 muertes cardiovasculares, 3 fueron súbitas, 2 por insuficiencia cardíaca y 2 en postoperatorio de cirugía cardiovascular (1 isquemia intestinal y 1 shock séptico). Otros 2 pacientes murieron por causa no cardíaca. Los diagnósticos finales de los 343 pacientes del grupo de ingresados fueron: infarto de miocardio en 49 casos (14,3%), angina inestable en 129 (37,6%), angina secundaria en 21 (6,1%), otras causas de origen cardíaco en 50 (14,6%) y dolor no cardiológico en 94 (27,4%). Los pacientes con diagnóstico final de SCA presentaban una puntuación en el TRS significativamente mayor que los pacientes cuyo diagnóstico final no fue SCA (3,3 ± 1,3 frente a 2,0 ± 1,2; p < 0,001).

Se dispuso del seguimiento clínico completo en 1.190 pacientes (94,9%). A los 6 meses, el 9,6% de los pacientes ingresados había presentado un evento combinado frente a sólo el 1,3% de los que fueron dados de alta desde urgencias; además, todos los parámetros evaluados fueron significativamente mayores. En el grupo que fue dado de alta desde el servicio de urgencias, 45 pacientes (5,3%) ingresaron en 6 meses, 9 (1,1%) precisaron revascularización coronaria, 5 (0,6%) presentaron un IAM y 2 (0,2%) fallecieron por causa cardiovascular (de estos últimos, un varón de 76 años con TRS = 3 murió por insuficiencia cardíaca y un varón de 89 años con un TRS = 5 falleció de forma súbita). Los pacientes con TRS elevado (≥ 4) presentaron significativamente mayor riesgo de presentar el evento combinado a los 6 meses (5 [11,1%] frente a 7 [0,9%]; p < 0,001).

En la tabla 4 se presenta la relación entre el TRS y los eventos cardíacos a los 6 meses de los 2 grupos de estudio. En la figura 1 se expone el porcentaje de evento combinado según el riesgo TIMI para todos los pacientes y separado por grupos de estudio. El TRS resultó ser un importante predictor de gradiente de riesgo. Los pacientes con puntuaciones mayores presentaron con más frecuencia el evento combinado a los 6 meses (del 3,6 al 40,0% para los TRS de 0/1 y 6/7, respectivamente, en el grupo de ingreso y del 0,5 al 100% para los TRS de 0/1 y 5, respectivamente, en el grupo dado de alta desde urgencias). El riesgo relativo de que se produjera el evento combinado en los primeros 6 meses de seguimiento por cada unidad de incremento en el TRS en el grupo de ingreso fue de 1,72 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,32-2,24; p < 0,001) y en el grupo de alta de urgencias de 3,63 (IC del 95%, 2,20-6,00; p < 0,001) .

Asimismo, se observó una relación significativa entre las características del dolor que motivó la consulta y los eventos observados en los pacientes que fueron dados de alta desde urgencias. De éstos, 5 (0,7%) con dolor torácico inespecífico, 4 (3,9%) con dolor sugestivo y 3 (13,5%) con diagnóstico de angina presentaron el evento combinado a los 6 meses (p < 0,001 para el evento inespecífico frente a sugestivo/anginoso). Sin embargo, no se encontró esta asociación en los 4 (11,4%) pacientes ingresados con dolor torácico inespecífico frente a los 30 (9,9%) con dolor sugestivo/anginoso que presentaron el evento combinado (p = 0,8).

DISCUSIÓN

En este estudio realizado en una población no seleccionada con dolor torácico, la puntuación TRS se confirma como un importante predictor pronóstico y se establece un gradiente de riesgo desde el 0,5% para pacientes con puntuaciones en el TRS bajas (0/1) hasta el 40% para los pacientes con puntuaciones elevadas (6/7). Esta escala de riesgo ha tenido un alto valor pronóstico, tanto en el grupo de pacientes ingresados como en los que fueron dados de alta al domicilio, y éste es el primer trabajo en el que se evalúa de forma prospectiva, consecutiva y no seleccionada en un grupo numeroso de pacientes que acuden a un servicio de urgencias.

Se han desarrollado distintos métodos de estratificación pronóstica basados en la historia clínica y las pruebas complementarias para el manejo del dolor torácico de origen isquémico. Algoritmos de predicción de riesgo como el de Goldman et al^7,8 o Pozen et al⁵ resultan complejos y son poco utilizados. La clasificación de la angina inestable propuesta por Braunwald, muy empleada en la última década, ha sido revisada recientemente para incluir el valor de las enzimas cardíacas¹⁴. En nuestro medio se desarrolló el Proyecto de Estudio del Pronóstico de la Angina (PEPA), que definió el riesgo de muerte e infarto a 90 días en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST a través de datos clínicos y electrocardiográficos¹⁸.

La puntuación de riesgo del estudio Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) se ha extendido ampliamente como herramienta de estratificación pronóstica de los pacientes con SCA, tanto con elevación del segmento ST como sin ella^19,21,23,24. El TRS aporta un esquema de valoración simple pero de gran capacidad pronóstica, y está constituido por 7 variables que pueden ser obtenidas fácilmente a la cabecera del paciente. Esta escala se desarrolló mediante la aplicación de forma retrospectiva de análisis estadísticos multivariables en las poblaciones de 2 ensayos con heparinas: el TIMI-11B²⁵ y el ESSENCE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Unstable Angina and Non-Q-wave Myocardial Infarction)²⁶. Posteriormente ha sido validada en distintos estudios como el CURE²⁷, el PRISM-PLUS²⁸ o el TACTICS-TIMI 18²⁹, y se ha demostrado su valor para predecir tanto el pronóstico como la respuesta a los nuevos tratamientos e intervenciones. No obstante, hay poca información acerca de su aplicabilidad en la práctica clínica diaria más allá de los ensayos en los que se desarrolló y en poblaciones no seleccionadas, donde la presencia de cambios eléctricos o la elevación de enzimas cardíacas fueron criterios de inclusión en la mayoría de estos estudios^23,29,30. Bartholomew et al³¹ evaluaron a 245 pacientes consecutivos ingresados por dolor torácico y el TRS fue un potente predictor de eventos. La tasa tan elevada de estos eventos a los 30 días, del 20% para un TRS = 2 y > 50% para TRS ≥ 5, refleja a una población de riesgo alto, superior incluso a la del trabajo original del grupo TIMI (más del 70% de sujetos con cambios eléctricos y un 30% presentaba signos de insuficiencia cardíaca). Esto contrasta con el menor porcentaje de eventos del presente trabajo, donde la inclusión de pacientes de riesgo bajo dados de alta tras su evaluación en urgencias, el tamaño muestral y las diferencias en el perfil del sujeto que acude para su valoración en los distintos centros podría justificar parcialmente estas discrepancias.

El hecho de que la nuestra sea una población heterogénea no seleccionada podría explicar que el pronóstico general sea mejor incluso que en el registro original de Antman et al¹⁹, aunque en él también se incluye a pacientes de alto riesgo (edad media de 54 años, un 42% hipertensos, un 17% diabéticos, un 11% con infarto antiguo, un 10% con revascularización previa y un 9% con valores elevados de troponinas). Los porcentajes elevados de tratamiento antiagregante (el 52% con doble antiagregación y el 12% con triple antiagregación) y de revascularización (34%) posiblemente atenuaron la tasa de eventos encontrada en el subgrupo de pacientes ingresados. Este hecho podría reflejar el impacto de los resultados de estudios recientes, como el CURE²⁷ y el TACTICS²⁹, en el manejo clínico diario. Esta observación se refuerza al comprobar la similitud de nuestros resultados con los que se desprenden de la validación del TRS en el CURE³², donde se comparaba la eficacia del tratamiento antiagregante doble con aspirina y clopidogrel frente al tratamiento con aspirina en el pronóstico de 12.562 pacientes con SCA. Se obtuvo un 3% de eventos a los 9 meses con puntuaciones TIMI = 0/1 y un 19% con TIMI = 6/7 en el grupo de aspirina y clopidogrel, aunque no se incluyó la revascularización en el evento combinado. Nuestra tasa de hemorragia del 4,5% (> 1,5%) es, asimismo, superponible a la de este y otros estudios, como el TOPSTAR Trial³³.

Limitaciones

Aunque la población del estudio es amplia (1.254 pacientes), la distribución de la puntuación TIMI no es homogénea. Sólo 10 sujetos (0,8%) presentaban un TRS = 6/7 y 38 (3,0%) una puntuación de 5, lo que puede haber influido en la frecuencia de eventos obtenida en este grupo (fig. 1), aunque esta distribución es la más habitual en poblaciones no seleccionadas. Es importante destacar algunas diferencias en la determinación de las enzimas de nuestro estudio con respecto al original y a otros ensayos de validación posteriores. Se realizó la determinación seriada de las concentraciones de troponinas en todos los pacientes, además de analizar la CK y la CK-MB. La mayor sensibilidad demostrada de las primeras^34,35 podría haber condicionado las diferencias en la puntuación de riesgo. El diagnóstico de infarto mediante los nuevos criterios que incluyen la elevación de las concentraciones de troponina podría redundar en diferencias en el cálculo de los eventos. No se incluyeron en la escala de riesgo los datos cuantitativos sobre las concentraciones de troponina, al igual que en el estudio original, ni se evaluó la aportación de otros marcadores biológicos, como la proteína C reactiva. Finalmente, los resultados del presente estudio realizado en un único centro pueden no ser extrapolables a otros entornos con diferencias en la población y el manejo clínico.

Fig. 1. Evento combinado (revascularización/infarto/muerte) en el sexto mes según el TIMI Risk Score (TRS) para los grupos de ingreso, alta desde urgencias y total. Los valores expresan el número de pacientes con el número de eventos entre paréntesis. Riesgo relativo total por cada incremento en TRS = 2,32 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,91-2,82; p < 0,001).

CONCLUSIÓN

El TRS es una herramienta eficaz para la estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes que consultan en un servicio de urgencias por dolor torácico. Esta puntuación permite identificar a los individuos con un alto riesgo que se beneficiarían del ingreso hospitalario y el tratamiento activo, siempre individualizando cada caso. Los pacientes con TRS = 0/1 y 2 que no presenten alteraciones electrocardiográficas o elevación enzimática podrían ser dados de alta con una baja probabilidad de eventos cardíacos a los 6 meses. Por el contrario, en los pacientes con TIMI > 3 debe valorarse el ingreso y el tratamiento según las guías actuales de actuación.

El Dr. Gimeno ha recibido una beca de investigación Merk Sharp and Dhome para la realización de este proyecto.

Véase editorial en págs. 772-4

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Correspondencia: Dr. M. Valdés Chávarri.

Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.

Ctra. Murcia-Cartagena, s/n. 30120 El Palmar. Murcia. España.

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