Agradecemos a Huang et al. su interés en nuestra revisión1. Los pacientes en diálisis de todos los estratos de riesgo de la puntuación CHA2DS2-VASc tienen mayor riesgo de ictus2, pero esta puntuación validada sigue siendo la más exacta en la predicción del ictus isquémico, y puede considerarse el uso de warfarina, en especial para los pacientes con alto riesgo3. Es preciso encontrar un equilibrio con los factores de riesgo hemorrágico, pero el beneficio neto suele ser favorable, sobre todo con un buen uso de la warfarina.
Los pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal terminal (ERT) han sido excluidos de los ensayos de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K; por consiguiente, toda posible recomendación de las autoridades reguladoras carece de evidencia basada en ensayos clínicos. La warfarina puede reducir el riesgo de ictus isquémico, si bien esta es una cuestión controvertida4, ya que la hemorragia grave es frecuente en la ERT. Una advertencia importante es que en los estudios previos se tuvo en cuenta de manera diversa la calidad del control de la anticoagulación, como se aprecia en la permanencia en rango terapéutico, y una larga permanencia en rango terapéutico se asocia con buena evolución en la ERT.
Por lo tanto, es necesario un enfoque individualizado de la asistencia al paciente, si bien los beneficios de reducción de los ictus y la mortalidad suelen ser superiores al riesgo de hemorragias graves5. Por ejemplo, si un paciente con una ERT estable puede mantenerse en rango terapéutico en al menos el 70% (lo cual es difícil de alcanzar, pero no imposible) y tiene importantes factores de riesgo de ictus (CHA2DS2-VASc ≥ 2) y un riesgo hemorrágico bajo (puntuación HAS-BLED <3), se puede considerar el uso de warfarina tras un análisis en profundidad de la relación riesgo/beneficio6. Debe analizarse por separado a los pacientes en diálisis peritoneal y en hemodiálisis debido a las posibles diferencias en la eliminación de fármacos entre estas 2 modalidades de terapia de sustitución renal.
CONFLICTO DE INTERESESG.Y.H. Lip es consultor de Bayer/Janssen, BMS/Pfizer, Medtronic, Boehringer Ingelheim, Novartis, Verseon y Daiichi-Sankyo y ha dictado conferencias para Bayer, BMS/Pfizer, Medtronic, Boehringer Ingelheim y Daiichi-Sankyo; declara no recibir directamente honorario personal alguno derivado de estas actividades.