Métodos: Nuestro estudio muestra una serie de 9 pacientes sometidos a angioplastia tras corrección quirúrgica de transposición de grandes vasos. De 61 pacientes intervenidos en nuestro hospital mediante técnica de Senning, dos (3,2%) precisaron dilatación con catéter-balón de estenosis en la unión de vena cava superior con la neoaurícula derecha (caso 1) y una de estenosis en la unión de la vena cava inferior con la neoaurícula derecha (caso 2). De 40 pacientes intervenidos según técnica de Jatene, en siete (17,5%) se practicó dilatación de estenosis pulmonar supravalvular. La edad osciló entre 11 y 67 meses (X- = 32,5 ± 20,7) en los operados con técnica de Jatene y fue de 8 y 106 meses en los intervenidos mediante Senning. El diámetro de balón utilizado fue de 2 a 3 veces el diámetro de la estenosis en los casos de Jatene y de 3 a 8 veces en los de Senning. Resultados. De los 7 pacientes con estenosis pulmonar supravalvular, el resultado inicial de la dilatación fue efectivo en 3 (edad media de 16,6 meses), con reducción del gradiente de 78,6 ± 36,6 mmHg a 27,3 ± 11 mmHg. En 3 niños no se logró un buen resultado y en otro no fue posible atravesar la estenosis (edad media de 46 meses). En los casos de Senning, se obtuvo buen resultado tras dilatar la obstrucción entre la neoaurícula derecha y el retorno venoso sistémico, desapareciendo el gradiente existente. Conclusiones. Concluimos afirmando que desde el punto de vista de los cambios hemodinámicos precoces, la dilatación en el árbol pulmonar no siempre resulta una técnica eficaz aunque debido a la menor morbimortalidad que la cirugía, aquélla debería intentarse siempre en primer lugar. Efectuar dicha técnica en edades más tempranas y con balones de mayor diámetro podría mejorar los resultados. La dilatación de la obstrucción al retorno venoso en los postoperados de Senning constituye la técnica de elección
Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La cirugía correctora de la transposición completa de los grandes vasos puede realizarse mediante corrección fisiológica o anatómica. La corrección fisiológica engloba las técnicas de Mustard y Senning1; en ellas, el ventrículo derecho continúa actuando como ventrículo sistémico tras la cirugía para lo que se recanaliza el retorno venoso sistémico y pulmonar. Actualmente es de elección realizar la corrección anatómica mediante técnica de Jatene1, en la que el ventrículo izquierdo queda como ventrículo sistémico conectado a la neoaorta.
Ambos tipos de cirugía correctora pueden evolucionar con lesiones obstructivas vasculares. La más frecuente, en el caso de la corrección fisiológica, es la obstrucción entre la neoaurícula derecha y las venas cavas2. Ocurre más a menudo cuando se emplea la técnica de Mustard2-4 y afecta de forma preferente a la vena cava superior2,4.
La estenosis pulmonar supravalvular es la complicación más común de la técnica de Jatene5-9. La frecuencia de presentación oscila entre el 7 y el 28%10. Suele localizarse a nivel de la sutura quirúrgica del tronco arterial pulmonar5,7,9,11, aunque también afecta a la bifurcación de las ramas pulmonares12.
La dilatación con catéter-balón de estas lesiones vasculares residuales ha resultado ser eficaz en los pacientes sometidos a las técnicas de Senning o Mustard3-5,10,13. En el caso de la estenosis pulmonar supravalvular, el tratamiento de esta lesión mediante angioplastia fue publicado por vez primera en 1989 por Zeevi11. La experiencia actual es limitada y los resultados obtenidos son discretos5,10-12.
Presentamos en este artículo nuestra experiencia en la dilatación percutánea con catéter-balón en este tipo de lesiones.
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre los años 1979 y 1995 se ha realizado en nuestro hospital cirugía correctora de transposición de los grandes vasos en 101 pacientes; 9 de estos pacientes fueron sometidos a cateterismo poscirugía y dilatación de lesiones vasculares residuales.
De 61 pacientes intervenidos mediante técnica de Senning, se evidenció la existencia de obstrucción al retorno venoso sistémico en 2 pacientes (3,2%). La edad de estos pacientes fue de 8 y 106 meses y el peso de 6 y 23,7 kg, respectivamente. Los pacientes se encontraban asintomáticos y en la ecocardiografía se detectaron imágenes compatibles con obstrucción en la unión del sistema venoso cava con la neoaurícula derecha, por lo que se remitieron al servicio de hemodinámica para la realización de cateterismo. En uno de ellos la estenosis afectaba la unión entre vena cava superior y neoaurícula derecha (caso 1); en el otro se localizó en la confluencia de la vena cava inferior y la neoaurícula derecha (caso 2).
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| Fig. 1. Obstrucción localizada en la unión entre la vena cava inferior y la neoaurícula derecha (A) en un paciente operado con técnica de Senning; existe una muesca al iniciar el procedimiento con un balón de 9 mm de diámetro (B). Las dilataciones efectuadas con balones de diámetro creciente hacen desaparecer esta muesca (C). Obsérvese el resultado final tras inyección selectiva de contraste en vena cava inferior (D). |
La técnica de Jatene con corrección de Lecompte fue realizada en 40 pacientes; siete pacientes (17,5%) presentaron estenosis pulmonar supravalvular posquirúrgica detectada por ecocardiografía y se realizó cateterismo con vistas a dilatar esta lesión. La edad de estos pacientes en el momento del cateterismo oscilaba entre 11 y 67 meses (X- = 32,5 ± 20,7 meses) y el peso entre 7 y 25 kg (X- = 13,8 ± 6,5 kg). El período transcurrido desde la intervención quirúrgica a la dilatación fue de 30,7 ± 21,2 meses (10-66 meses).
En uno de estos niños (caso 3) la estenosis afectaba el origen de la rama pulmonar izquierda, mientras que en el resto se localizaba a nivel supravalvular, en el lugar de la sutura quirúrgica. En la tabla 1 se presenta la distribución de nuestros pacientes en lo referente a sexo y edad.
La vía de abordaje fue la vena femoral izquierda en siete casos y la vena yugular interna derecha en los dos restantes; en ambos casos la técnica empleada fue punción percutánea. En cuatro ocasiones el catéter-balón empleado fue de 12 ¥ 20 mm de diámetro y 6 French, en otras cuatro de 15 ¥ 40 mm de diámetro y 7 French y en una de 5 ¥ 10 mm de diámetro y
4 French. La descripción de la técnica utilizada ha sido previamente publicada por nuestro grupo14,15.
La dilatación se efectuó de forma progresiva, empleando balones de diámetro creciente, comprobándose la existencia inicial de una muesca en el lugar de la estenosis que desapareció al finalizar el procedimiento (fig. 1). La presión máxima de inflado se controló mediante manómetro y fue de 10 bars en el catéter-balón de 5 ¥ 10 mm, de 8 bars en el de 12 ¥ 20 mm y 6 bars en el de 15 ¥ 40 mm.
Se efectuó medición del diámetro de la estenosis antes y después de la angioplastia, empleando un diámetro conocido de referencia como factor de corrección.
En los operados de Senning, la relación entre el diámetro del balón de angioplastia y el diámetro de la estenosis osciló entre 3 y 8. En los operados mediante Jatene el diámetro del balón utilizado fue de 2 a 3 veces (X- = 2,35 ± 0,35) el de la estenosis.
Tras efectuar angioplastia con catéter-balón, se consideró el resultado como éxito si se había reducido el gradiente translesional en, al menos, un 50% de su valor inicial y el diámetro de la zona estenosada se incrementaba, al menos, en el 50%2.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas están representadas como media ± desviación estándar y se compararon mediante el test de Wilcoxon. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
En los pacientes sometidos a intervención de Senning se logró eliminar el gradiente existente entre las venas cavas y la neoaurícula derecha. Estos gradientes fueron de 14 mmHg, cuando la obstrucción se localizó entre vena cava superior y neoaurícula derecha (caso 1), y 15 mmHg cuando afectaba a la vena cava inferior (caso 2). Se obtuvo un incremento del diámetro de la lesión estenótica de 1,4 mm a 6 mm en el caso 1 (incremento de diámetro del 328%) y de 1,5 mm a 8 mm en el caso 2 (incremento de diámetro de 433%).
En el seguimiento efectuado a estos dos pacientes mediante ecocardiografía (períodos de 12 y 20 meses) no se ha evidenciado reestenosis de la lesión dilatada.
De los 7 pacientes que habían sido operados con técnica de Jatene se obtuvo buen resultado inicial en
3 casos (casos 3, 4 y 7). La edad media de estos 3 pacientes era de 16,6 ± 6,6 meses (15-24 meses) y el período de tiempo desde la cirugía a la angioplastia de 14 ± 2,3 meses (10-18 meses). Uno de ellos presentaba lesión obstructiva en el origen de la rama pulmonar izquierda (caso 3) y el resto a nivel de la sutura quirúrgica. Se consiguió reducir el gradiente pulmonar supravalvular de 78,6 ± 36,6 mmHg (50-120 mmHg) a 27,3 ± 11 mmHg (20-40 mmHg), siendo la reducción del 64,4 ± 3,8% (60-66,6%). Se obtuvo un incremento en el diámetro lesional del 82,3 ± 11% (69,8-90,4%). La relación entre los diámetros del balón de dilatación y la estenosis fue de 2,56 ± 0,4. El caso 7 presentó reestenosis de la lesión previamente dilatada, por lo que fue reintervenido quirúrgicamente 6 años después de efectuar la angioplastia.
En 4 casos (casos 5, 6, 8 y 9) no se pudo reducir el gradiente a través de la lesión. La edad media de estos pacientes fue de 46 ± 23,8 meses (20-67 meses) y habían transcurrido 43,2 ± 20,1 meses (18-66 meses) desde la intervención quirúrgica a la realización del cateterismo. En uno de ellos (caso 8) no se logró atravesar la lesión tras múltiples intentos; en los otros tres el gradiente residual fue de 65,3 ± 30 mmHg (46-100 mmHg) y el porcentaje de reducción del mismo de 28,1 ± 5,1% (23-33,3%). El incremento del diámetro lesional fue del 36,9 ± 3,5% (33,3-40,3%). La relación entre los diámetros del balón de dilatación y la estenosis fue de 2,1 ± 0,1. De estos 4 pacientes, tres fueron reintervenidos quirúrgicamente, realizándose ampliación del tronco de arteria pulmonar; el otro niño (caso 8) falleció por sepsis de origen respiratorio.
Los pacientes en los que se consiguieron buenos resultados presentaron menor edad y períodos de tiempo más breves entre la cirugía y la dilatación, aunque las diferencias no resultaron ser estadísticamente significativas (p < 0,1) al compararlos con aquellos en los que no se obtuvo éxito.
No se presentaron complicaciones durante el procedimiento ni con posterioridad al mismo. En el seguimiento ecocardiográfico efectuado a los dos pacientes que mantuvieron el buen resultado inicial tras la angioplastia (10 meses en el caso 3 y 12 meses en el caso 4), no se ha evidenciado incremento del gradiente a través de la lesión dilatada.
En la tabla 2 se exponen los resultados de la angioplastia en los nueve pacientes sometidos a angioplastia tras cirugía correctora de transposición de grandes vasos.
DISCUSIÓN
La frecuencia de lesiones vasculares tras cirugía correctora de la transposición de grandes vasos suele oscilar en torno al 10-20%1,3,6-10,16,17.
Los pacientes sometidos a corrección fisiológica mediante técnica de Senning sufren obstrucción en la confluencia de las venas cavas con la neoaurícula derecha con una frecuencia inferior al 10%3. En nuestra serie esta frecuencia era del 3,2%. Aunque esta lesión suele cursar sin síntomas, se han descrito casos de quilotórax y enteropatía pierde-proteínas secundarios4,13. La angioplastia percutánea con catéter-balón ha resultado ser efectiva para resolver este tipo de lesiones2-4,13,18. La relación entre el diámetro del balón y el de la estenosis osciló entre 3 y 8 en nuestros pacientes; coincidimos con otros autores en afirmar que esta relación debe oscilar entre 3 y 152,3. La desaparición de la muesca inicial al llenar el balón suele indicar un buen resultado final2.
La estenosis pulmonar supravalvular es la lesión vascular más frecuente tras la cirugía correctora con técnica de Jatene. La frecuencia de aparición en nuestros pacientes fue del 17,5%, similar a la descrita en la literatura6,9,10. Otras lesiones vasculares residuales a esta técnica quirúrgica, como la estenosis aórtica supravalvular o las anomalías en la implantación de las arterias coronarias, no se han producido en nuestros pacientes.
La experiencia actual de angioplastia de estenosis pulmonar supravalvular es limitada y los resultados, discretos. Zeevi obtiene un éxito en 5 pacientes11, Saxena fracasa en un número similar de casos12 y el grupo de Tokyo logra un 50% de éxito en una serie de 28 pacientes10. La distinta naturaleza de este tipo de lesiones, que la harían responder peor a la dilatación que otras como la recoartación de aorta o la estenosis valvular pulmonar, podría explicar estos resultados12.
Algunos autores diferencian dos tipos angiográficos de lesión: una circunscrita a la sutura quirúrgica y otra que englobaría el origen de las ramas pulmonares. En el primer caso la dilatación tendría más posibilidad de éxito, mientras que plantean dudas sobre la realización de la técnica cuando la estenosis afecta a las ramas pulmonares5,9. Esta opinión es discutida actualmente12,19 e incluso rebatida en un reciente trabajo10. En nuestra experiencia, la dilatación resultó ser efectiva en el paciente en el que la lesión afectaba el origen de la rama pulmonar izquierda (caso 3) (fig. 2). De los 6 casos restantes, en los que la lesión se localizaba a nivel de la sutura quirúrgica del tronco arterial pulmonar, se obtuvo éxito inicial en dos pacientes y en uno de ellos la lesión recidivó. Ante estos resultados pensamos que la localización de la lesión no predice los resultados de la dilatación.
Un factor que consideramos importante en los postoperados mediante Jatene es la edad de los pacientes y el tiempo transcurrido desde la intervención quirúrgica hasta el cateterismo. Estos dos parámetros fueron inferiores en los pacientes que dilatamos con éxito, sin que las diferencias estadísticas fueran significativas. Otros autores sí han encontrado diferencias estadísticas significativas al analizar la edad a la que se efectúa la dilatación, obteniendo éxito en las realizadas a edad más temprana10.
La relación entre el diámetro del balón y el de la estenosis osciló en nuestra serie entre 2 y 3, cifras similares a las descritas en la literatura5,11,12. A pesar de que muchos no han encontrado relación entre esta cifra y el resultado obtenido11, en nuestra serie el diámetro del balón fue superior en los casos con éxito inicial, sin que las diferencias estadísticas fueran significativas. Hallazgos similares, pero con significación estadística, han sido descritos10.
El tratamiento mediante implantación de stents de las lesiones vasculares residuales tras la corrección quirúrgica de la transposición de grandes vasos constituye actualmente una experiencia muy limitada, aunque esta técnica ha demostrado buenos resultados en el tratamiento de otras cardiopatías congénitas20.
CONCLUSIONES
La dilatación con balón de lesiones residuales a la cirugía correctora de la transposición de grandes vasos es una técnica segura y de probada eficacia en los postoperados de Senning.
La angioplastia de la estenosis pulmonar supravalvular residual a la corrección anatómica con técnica de Jatene no es una técnica efectiva en todos los pacientes. Debido a su escasa morbimortalidad y al menor riesgo que representa frente a la reintervención quirúrgica, debe intentarse siempre en estos pacientes. Efectuar la dilatación en edades más tempranas y con menor demora desde la cirugía, podría mejorar los resultados. Es aconsejable usar un balón con diámetro de, al menos, 2,5 veces el diámetro de la estenosis.