Ablación mediante radiofrecuencia de vías accesorias ocultas izquierdas sin cateterismo del seno coronario

INTRODUCCIÓN

La ablación con catéter mediante radiofrecuencia (RF) constituye hoy día el tratamiento curativo de elección de los pacientes con taquicardias paroxísticas supraventriculares sintomáticas mediadas por vías accesorias auriculoventriculares1-3. Sin embargo, muy frecuentemente, los procedimientos de ablación son muy prolongados y están asociados con largos períodos de exposición a la radiación, lo que limita en parte la amplia aplicación de esta técnica. El desarrollo actual de las técnicas de ablación mediante RF para el tratamiento de las taquicardias supraventriculares mediadas por vías accesorias pasa por acortar la duración del procedimiento, reducir la exposición a la radiación y disminuir la morbilidad asociada al procedimiento, manteniendo las tasas actuales de efectividad.

La creciente experiencia en las técnicas de ablación empleando la estrategia convencional con múltiples catéteres ha llevado a algunos grupos4 a realizar técnicas más simplificadas de mapeo y ablación. El presente trabajo pretende describir nuestra experiencia en la ablación con catéter mediante RF en vías accesorias ocultas de pared libre de ventrículo izquierdo empleando un procedimiento abreviado con dos electrocatéteres y obviando el cateterismo del seno coronario.

PACIENTES Y MÉTODOS

Desde enero de 1992 hasta febrero de 1996, 458 pacientes se sometieron a ablación mediante RF de una vía accesoria en nuestra unidad. Entre ellos, 95 pacientes (54 mujeres, edad media 40 ± 17 años) tenían una única vía accesoria oculta localizada en la pared libre del ventrículo izquierdo, constituyendo la población del presente estudio.

Fig. 1. Electrocardiograma de superficie mostrando una taquicardia supraventricular por reentrada a través de una vía accesoria oculta izquierda. El primer latido muestra ritmo sinusal sin preexcitación aparente. La taquicardia se induce tras un extraestímulo auricular. Las flechas muestran la actividad auricular retrógrada, con onda P negativa en I y aVL.

Fig. 2. Posición de los catéteres en el punto de ablación eficaz de una vía accesoria lateral izquierda. AP: proyección anteroposterior; LAO: proyección oblicua anterior izquierda a 45º; RF: catéter de ablación.

Estudio electrofisiológico y ablación

El procedimiento se llevó a cabo en ayunas, al menos 4 vidas medias después de la supresión de cualquier fármaco antiarrítmico y tras obtener el consentimiento informado. Los pacientes fueron ligeramente sedados con 10 mg orales de diazepam 1 hora antes del procedimiento y se les administraron 3.000 U de heparina sódica en bolo intravenoso una vez conseguido el acceso vascular. Bajo anestesia local se introdujo un electrocatéter tetrapolar estándar 6F (USCI, Irlanda) a través de vena femoral hasta aurícula derecha alta, bajo control fluoroscópico. Durante el procedimiento este catéter era posicionado en ápex de ventrículo derecho o en arteria pulmonar en caso de precisar estimulación o registro de la actividad eléctrica ventricular o auricular izquierda. Además de las señales intracavitarias, se registraron las 12 derivaciones del electrocardiograma de superficie. Los electrogramas intracavitarios fueron filtrados entre 40 y 400 Hz y registrados en un polígrafo computarizado PC-EMS (Personal Computer - Electrophysiology Measurement System, Departamento de Cardiología, Universidad de Limburg, Holanda), versión 3.0, con capacidad de visualización, análisis y almacenamiento de electrogramas latido a latido ( trigger ), sincronizado con el complejo QRS. La estimulación eléctrica programada se llevó a cabo desde aurícula y ventrículo derecho al doble del potencial umbral diastólico también mediante el PC-EMS.

Tras la inducción de taquicardia mediante estimulación eléctrica programada, la presencia de una vía accesoria oculta de pared libre izquierda fue sospechada bien por la presencia de una onda P negativa en derivaciones I y/o aVL -en el caso de ser visible- (fig. 1) o bien por la mayor precocidad de la activación auricular registrada en arteria pulmonar que la registrada en aurícula derecha alta. Ante la sospecha de una taquicardia auricular izquierda, en caso de taquicardias con RP > PR o diferente comportamiento electrofisiológico durante su inducción y terminación, se realizaban maniobras vagales o administración de adenosina para inducir bloqueo AV nodal y valorar la persistencia o terminación de la taquicardia. Si pese a ello el diagnóstico no quedaba aclarado, se optaba por dos alternativas: una era introducir el catéter de ablación por vía venosa y verificar la presencia de conducción retrógrada a través de la vía accesoria, valorando las características de la conducción ventriculoauricular (VA) durante estimulación ventricular y la capacidad de preexcitar la aurícula durante taquicardia con el His en período refractario, para luego realizar la ablación de la vía accesoria empleando ese mismo catéter, introducido por arteria femoral. La otra alternativa era realizar directamente esas mismas maniobras con el catéter de ablación situado en el ventrículo izquierdo. El mapeo del anillo mitral y la subsiguiente ablación se realizaban con un electrocatéter cuadripolar 7F con curva dirigible, electrodo distal de 4 mm, distancia interelectrodo de 2-5-2 mm y posibilidad de monitorización de temperatura (RF Marinr o RF Ablatr, Medtronic). Como fuente de RF se empleó un generador convencional Medtronic Atakr. La energía fue liberada entre el electrodo distal del catéter de ablación y un parche adhesivo en región interescapular como ánodo. El tiempo máximo de cada aplicación fue de 1 minuto, y el límite de temperatura se situó en 70 ºC. En todos los casos se localizó la vía accesoria empleando abordaje transaórtico. La cartografía del anillo mitral se realizó durante estimulación desde el ventrículo derecho, debido especialmente a la mayor estabilidad y facilidad de manejo del catéter. Sin embargo, si debido a la manipulación del catéter de mapeo en el ventrículo izquierdo se inducía con facilidad taquicardia sostenida, el mapeo se efectuaba durante taquicardia ortodrómica. Los electrogramas bipolares locales fueron registrados desde los electrodos distales, con el catéter situado en la vertiente ventricular del anillo mitral (fig. 2), buscando un potencial auricular de una amplitud mayor que el 25% del electrograma ventricular3. Los puntos de aplicación fueron seleccionados para la obtención del auriculograma retrógrado local más precoz. No se buscaron específicamente potenciales sugestivos de vía accesoria. La sistemática del mapeo del anillo mitral en esencia no difiere de la estrategia empleada cuando se dispone de la referencia del catéter en seno coronario, con la diferencia de que las referencias obtenidas no son simultáneas, sino consecutivas.

El procedimiento se consideró efectivo cuando no se conseguía inducir taquicardia durante el procedimiento y cuando se observaba disociación VA durante la estimulación ventricular. Si tras el procedimiento persistía la conducción VA, se registraba el intervalo VA durante la estimulación ventricular derecha en el sitio de ablación, tras lo cual el catéter de mapeo

se retiraba al punto de registro del potencial de His desde el lado izquierdo. Si el intervalo VA era más largo en el sitio de ablación comparado con el intervalo VA en el punto de registro del potencial de His, el procedimiento era considerado efectivo (fig. 3). La conducción retrógrada a través del nodo AV era confirmada también demostrando un incremento progresivo del intervalo VA local en el punto de ablación en respuesta a la disminución de los intervalos de acoplamiento de los extraestímulos ventriculares.

Seguimiento

Fig. 3. Registros intracavitarios que muestran el incremento en el intervalo ventriculoauricular antes y después del procedimiento en el lugar de ablación. Post RF: después de la aplicación efectiva; Pre RF: antes de la aplicación efectiva; RF (abl): electrograma en el lugar de ablación eficaz; RF (His): electrograma en el sitio de registro del potencial de His desde el lado izquierdo; RV: ventrículo derecho; VA: intervalo ventriculoauricular.

Después del alta hospitalaria se realizó seguimiento ambulatorio de los pacientes al primer y tercer meses tras la ablación y posteriormente cada seis meses.

Definiciones

La duración del procedimiento fue registrada desde el inicio de la infiltración con anestésico local hasta la retirada de todos los introductores, e incluía un período de 20 minutos de observación para confirmar el éxito inicial. Se consideró como tiempo de escopia el de todo el procedimiento, incluyendo la colocación de los electrocatéteres, el mapeo y la ablación. Todos los pulsos de radiofrecuencia fueron tenidos en cuenta, independientemente de la duración o temperatura alcanzada. Los datos se expresan como media ± 1 desviación estándar.

RESULTADOS

En los 95 pacientes consecutivos se identificaron 95 vías accesorias ocultas de pared libre izquierda, de las cuales 21 estaban localizadas en la región posterolateral, 65 eran laterales izquierdas y 9 anterolaterales. En los 95 pacientes, el estudio electrofisiológico y la ablación de la vía accesoria se llevó a cabo en la misma y única sesión. El número medio de aplicaciones por paciente fue de 3,2 ± 2 pulsos. El tiempo de escopia y la duración total del procedimiento fue de 14 ± 9 minutos y de 108 ± 33 minutos, respectivamente. No hubo complicaciones agudas o tardías relacionadas con el procedimiento.

La ablación fue inicialmente eficaz eliminando la conducción retrógrada a través de la vía accesoria en 93 de los 95 pacientes (98%). En 2 pacientes, la conducción retrógrada a través de la vía accesoria persistió al final del procedimiento. Uno de esos pacientes se sometió a un segundo procedimiento de ablación, que también fracasó, permaneciendo en la actualidad con episodios autolimitados de taquicardias, bajo tratamiento antiarrítmico. El segundo paciente optó por continuar bajo tratamiento con fármacos antiarrítmicos.

Tras un seguimiento de 21 ± 13 meses, 91 de los 95 pacientes (96%) permanecieron asintomáticos sin tratamiento antiarrítmico, no presentando signos de recurrencia clínicamente significativos. Dos pacientes experimentaron recurrencia de sus síntomas tras una sesión inicialmente eficaz, y ambos se sometieron a una segunda sesión empleando la misma estrategia, que resultó eficaz.

DISCUSIÓN

Los procedimientos de ablación mediante RF deberían estar encaminados a minimizar la duración del procedimiento, el número de aplicaciones de radiofrecuencia y la exposición a la radiación. Los resultados expuestos demuestran que la ablación con RF de vías accesorias AV ocultas localizadas en la pared libre del ventrículo izquierdo puede ser lograda de una manera rápida, segura y con un elevado porcentaje de éxitos en la mayoría de los pacientes usando una técnica simplificada con dos electrocatéteres y sin necesidad de cateterización del seno coronario. Aunque hasta cierto punto las grandes series publicadas inicialmente (tabla 1) no reflejan los resultados actuales, tanto el porcentaje de éxitos, como el índice de recurrencias, la duración del estudio y el número de aplicaciones son, cuando menos, similares a las descritas en la literatura2-7.

La localización electrofisiológica de las vías accesorias izquierdas se efectúa habitualmente a través de electrocatéteres multielectrodo introducidos en el seno coronario6,8. Aparte de las funciones de mapeo que proporcionan los electrogramas del seno coronario, la posición radiológica del catéter de seno coronario constituye un marcador relativamente fiable del plano valvular mitral y del surco AV izquierdo. Aunque la mayor parte de los equipos colocan rutinariamente un electrocatéter en seno coronario, nuestra experiencia sugiere que se pueden lograr excelentes resultados prescindiendo de él.

Las teóricas ventajas potenciales de esta estrategia simplificada son que se podría acorta la duración del procedimiento al reducir el tiempo requerido para colocar y corregir el emplazamiento de los distintos catéteres, además de disminuir el riesgo asociado de complicaciones vasculares y perforación del seno coronario.

Por un lado, los procedimientos tradicionales de ablación que emplean múltiples catéteres para la localización y determinación de las propiedades electrofisiológicas de las vías accesorias pueden resultar excesivamente prolongados, asociándose a una significativa exposición a la radiación, tanto para el médico como para el paciente9,10. Con esta técnica se minimiza el tiempo requerido para la colocación de electrocatéteres y, por tanto, el tiempo de escopia. Por otro lado, es bien conocido que las complicaciones asociadas a las punciones vasculares son las causantes de la mayor parte de la morbilidad relacionada tanto con los estudios electrofisiológicos como con los procedimientos de ablación11-13. Esta técnica simplificada con dos catéteres podría contribuir a reducir la incidencia de complicaciones relacionadas con la ablación. Además, una de las complicaciones más temidas y severas de los procedimientos electrofisiológicos, la perforación del seno coronario, frecuentemente asociada a taponamiento cardíaco, es eliminada con esta técnica.

Sin embargo, también es cierto que la teórica ventaja de realizar el procedimiento con sólo dos electrocatéteres podría verse contrapuesta por un número mayor de aplicaciones o incluso una duración mayor del estudio al no disponer de la referencia del seno coronario. Aunque, como ya hemos comentado, nuestros resultados son comparables a los de la mayor parte de las series publicadas empleando un enfoque tradicional, sería necesario un estudio aleatorizado entre la estrategia multicatéter tradicional y nuestro enfoque simplificado para aclarar inequívocamente estos interrogantes.

En cuanto a la identificación de los puntos de ablación, en nuestra serie se realizó a partir de la mayor precocidad del electrograma local retrógrado más precoz durante estimulación ventricular o taquicardia ortodrómica. Durante el procedimiento no se tuvieron en cuenta rutinariamente otras variables como la morfología del electrograma unipolar, el registro de actividad eléctrica continua, el intervalo VA, la estabilidad del electrograma, la presencia de posibles potenciales de Kent, o la seudodesaparición de la onda P, signo recientemente descrito por Villacastín et al14. A pesar de que el propósito de nuestro estudio no era la identificación o validación de las características de los electrogramas predictoras de éxito durante las aplicaciones de radiofrecuencia, hay que tener en cuenta que, lógicamente, exceptuando la validación electrofisiológica de los posibles potenciales de Kent, la identificación de los lugares de aplicación es independiente de la técnica empleada, bien sea el enfoque tradicional o el aquí descrito.

Finalmente, es necesario subrayar varios puntos. En primer lugar, a pesar de su simplicidad, seguridad y elevado porcentaje de éxitos, el empleo de esta técnica requiere familiaridad y experiencia en la manipulación de catéteres en el surco AV izquierdo sin la guía del seno coronario, que ha de ser adquirida con la estrategia convencional en pacientes con vías AV izquierdas. En segundo lugar, ha de notarse que el empleo de métodos de procesamiento de señal avanzados, como la detección ciclo a ciclo ( triggering ), o el análisis computarizado de la señal en tiempo real, que permiten el reconocimiento secuencial de la señal sin necesidad de registrar electrogramas simultáneos desde múltiples catéteres, son especialmentes útiles en la realización de esta técnica.