Recientemente se ha publicado en RevistaEspañola de Cardiología la última guía de la Sociedad Europea de Cardiología sobre cardiopatía isquémica crónica junto con un comentario editorial1,2. Nos ha llamado la atención que, en el apartado referente a la evaluación de los pacientes con dolor torácico, se mantiene la clasificación en angina típica, angina atípica y dolor torácico atípico. Esta taxonomía se introdujo hace años con el propósito de sistematizar el diagnóstico de los pacientes3 y, con algunas modificaciones, se ha utilizado ampliamente desde entonces y también se menciona en las guías estadounidenses4. Sin embargo, en nuestra opinión, tiene limitaciones significativas y su aplicación estricta puede incluso dar lugar a decisiones clínicas erróneas. Como apuntan los autores de las guías1,4, su capacidad para identificar a los pacientes con enfermedad coronaria es escasa, ya que, por un lado, una gran proporción de pacientes con cardiopatía isquémica —en particular, mujeres y pacientes de edad avanzada o con comorbilidades— no presentan angina típica y, por otro, es frecuente que pacientes que sí la presentan no tengan lesiones coronarias o isquemia objetivable.
Por lo tanto, ante un paciente en quien se quiera evaluar si sus síntomas se deben a isquemia miocárdica, no debemos olvidar que una «angina típica» no es patognomónica de cardiopatía isquémica y, lo que es más importante, que un «dolor torácico atípico» no permite descartarla. Por ejemplo, un dolor en el epigastrio relacionado claramente con el esfuerzo se habría de considerar atípico por su localización, pero indica angina. Asimismo, un dolor torácico de características opresivas que aparece exclusivamente en reposo no puede considerarse angina típica, pese a ser muy sugestivo de angina vasoespástica si las crisis aparecen con un horario nocturno y son recortadas. Además, esta clasificación está centrada en la cardiopatía isquémica y no tiene en consideración otras causas cardiológicas y no cardiológicas de dolor torácico. Por ejemplo, un dolor torácico relacionado claramente con los movimientos respiratorios es atípico de angina pero típico de dolor pericardítico o pleurítico, y un dolor muy agudo e intenso en región interescapular es atípico de angina pero típico de un síndrome aórtico agudo.
En nuestra opinión, sería más útil desde el punto de vista clínico usar una terminología menos categórica, como dolor torácico «muy sugestivo», «sugestivo», «compatible» o «poco sugestivo» de angina, o dolor torácico «sugestivo» de pericarditis, pleuritis, síndrome aórtico agudo o de pared torácica. Todo ello, junto con la probabilidad pretest de cardiopatía isquémica o de otras afecciones torácicas, tendría una utilidad clínica evidente para orientar el diagnóstico y para seleccionar las pruebas más adecuadas. En ocasiones, el dolor no apunta a ninguna enfermedad concreta: creemos que en ese caso sería más adecuado el término «dolor torácico inespecífico, sin evidencia de una enfermedad concreta». Somos conscientes de que los términos «angina típica», «angina atípica» y «dolor torácico atípico» están muy arraigados, pero creemos que la nomenclatura que proponemos es más útil y se adapta mejor a la práctica clínica real. Ante un paciente con dolor torácico, el clínico habitualmente se hace una impresión sobre el diagnóstico más probable basada en sus conocimientos y su experiencia, más que en aplicar un algoritmo. Incluso algunos estudios de contrastada calidad científica5 han tenido en más consideración la interpretación subjetiva de los síntomas por el médico que la mencionada taxonomía.
Por último, los cardiólogos estamos habituados a valorar el dolor torácico bajo el prisma de la cardiopatía isquémica y de las afecciones del pericardio o la aorta, pero en el tórax hay otras estructuras que pueden causar dolor, y la terminología que proponemos evita ese posible sesgo y es aplicable a cualquier causa de dolor torácico.
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