Palabras clave
INTRODUCCION
La cardiopatía isquémica (CI) es la principal causa de mortalidad en la mayoría de los países industrializados1. En España fue la causa del 11,2% de fallecimientos en los varones y del 9,6% en mujeres en el año 20042, aunque estas proporciones varían considerablemente entre países3,4. En los países del sur de Europa, la incidencia y la mortalidad por CI es entre 3 y 5 veces menor que en los países del Norte, y España es el segundo país con menores tasas de Europa3-6.
En España, como en la mayor parte de países occidentales, la mortalidad por CI está descendiendo desde 19762,7,8, probablemente debido al efecto de la prevención primaria sobre la mejora en el control de los factores de riesgo cardiovascular. El descenso puede atribuirse también a la prevención secundaria en los pacientes que ya han presentado un acontecimiento coronario, que incluye la optimización del perfil de factores de riesgo y tratamientos e intervenciones terapéuticas que pueden modificar la historia natural de la enfermedad. Las mejoras en el tratamiento de los pacientes en fase aguda de un acontecimiento coronario, como el incremento en el uso de fármacos de eficacia probada, han contribuido también a mantener esta tendencia9-12. La prevención primaria reduciría la incidencia de nuevos acontecimientos coronarios, y la secundaria, el número de acontecimientos recurrentes. Por otro lado, una mejoría en el tratamiento en la fase aguda tras un acontecimiento coronario como el infarto agudo de miocardio (IAM) se relacionaría con un descenso de la proporción de muertes entre los que lo presentan. Para estudiar la influencia de la prevención primaria y secundaria en la evolución temporal de la letalidad, y de las tasas de incidencia y mortalidad por IAM, se requiere cuantificar anualmente los casos (mortales o no) de esta enfermedad en la población13.
En el proyecto REGICOR (REgistre GIroní del COR) se registran todos los pacientes con IAM, tanto mortal como no mortal, en la población de 6 comarcas de Girona desde 1990.
El objetivo de este estudio fue analizar las tendencias en el período 1990-1999 en las tasas de mortalidad, incidencia y ataque, y de la letalidad a 28 días por IAM, en los habitantes de 35 a 74 años de Girona, y la tendencia en el uso de las terapias de demostrada eficacia en la fase aguda de los pacientes hospitalizados por infarto de miocardio en el mismo período.
MÉTODOS
La metodología detallada para la detección y clasificación de los casos ya se ha publicado3,6. En resumen, se estudió a una población de 227.598 habitantes de 35 a 74 años de 6 comarcas de Girona (censo de 1996). En el registro se incluyeron todos los episodios de IAM ocurridos en residentes del área: prospectivamente en los ingresados en el único hospital de referencia de la zona y retrospectivamente en los 9 hospitales comarcales. Además, se identificaron los casos trasladados a centros hospitalarios de fuera del área. Se identificó a los pacientes fallecidos sin llegar a contactar con el sistema hospitalario mediante la revisión del registro de mortalidad, y se investigaron todos los casos sospechosos de muerte por CI a través de una entrevista con el médico certificador y, en caso necesario, con la familia14.
Criterios diagnósticos y de selección
Para ser elegibles, los sujetos deben estar diagnosticados clínicamente de IAM o angina. Una vez investigados, los casos se clasificaron según el algoritmo del proyecto MONICA (MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular diseases)14, que tiene en cuenta el tipo de síntomas, los hallazgos electrocardiográficos, las enzimas y, para los casos mortales detectados únicamente a través del boletín de defunción, el antecedente de CI y los resultados de la necroscopia, si se ha llevado a cabo. Con esta información se clasificó cada caso investigado en: parada cardiaca isquémica recuperada, muerte no coronaria, IAM seguro mortal o no, IAM mortal posible, y caso mortal con datos insuficientes para su clasificación en alguna de las categorías previas. Las 4 últimas constituyen la definición 1 del estudio MONICA, que es la utilizada para la presentación de datos en nuestro estudio14.
Análisis estadístico
Se han calculado las siguientes tasas anuales: a) de ataque (o incidencia acumulada): número de casos de IAM (primeros o recurrentes) por 100.000 habitantes; b) de incidencia: número de primeros IAM por 100.000 habitantes; c) de recurrencias: número de casos de IAM recurrentes por 100.000 habitantes; d) de hospitalización: número de casos de IAM que han llegado vivos al hospital por 100.000 habitantes; e) de mortalidad: casos mortales por 100.000 habitantes; esta tasa de mortalidad se calculó también según la localización intrahospitalaria o extrahospitalaria de la muerte; f) la letalidad poblacional: proporción de casos mortales en los primeros 28 días entre todos los pacientes con IAM de la región estudiada, y g) la letalidad intrahospitalaria: proporción de casos mortales entre los pacientes con IAM que llegan vivos a los hospitales. Todos los indicadores se han calculado separadamente para cada año del período estudiado.
Para el cálculo de las tasas anuales se han utilizado como denominadores las estimaciones intercensales anuales calculadas a partir de los censos electorales de 1991 y 1996. Las tasas se presentan estandarizadas por el método directo, utilizando como referencia la población mundial: 12, 11, 8 y 5 para los grupos de edad de 35-44, 45-54, 55-64 y 65-74 años, respectivamente15. La letalidad se estandarizó mediante el cálculo de unos pesos basados en la distribución estándar por grupos de edad de los pacientes: 7, 16, 26 y 50 para los grupos de edad de 35-44, 45-54, 55-64 y 65-74, respectivamente6,14.
Para el análisis de las tendencias, se han utilizado modelos log-lineales en los que se ha asumido una distribución de Poisson16,17. Los datos se han analizado agregados y ajustados mediante el siguiente modelo general lineal:
ln(E[Me,t]) = α0 + αee + β1t + β2t2 + γete + ηet2 + ln(Pe,t) e,t
donde t es el período, Me,t es el número de casos en el grupo de edad e y el período t, E[Me,t] es el número de casos esperado en el grupo de edad e y período t, α0 es la constante del modelo, αe son coeficientes de los grupos de edad (e)m, β1 es el coeficiente del período (t), β2 es el coeficiente del término cuadrático del período, αe es la interacción entre los grupos de edad y el período, αe es la interacción entre los grupos de edad y el término cuadrático del período, ln(Pe,t)e,t es el logaritmo natural de la población de riesgo en el grupo de edad e y período t. Este término equivale a la estandarización por edad.
Se ha estimado el porcentaje de cambio anual (PCA) mediante la expresión PCA = (eβ1+γe 1) x 100. En los indicadores en los que existe una interacción significativa entre los grupos de edad y el período, el PCA se estimó mediante la expresión PCA = (eβ1+γe 1) x 100.
RESULTADOS
Entre 1990 y 1999 se registraron 3.951 casos elegibles: el 75,8% se clasificó como IAM seguro y el resto, como IAM mortal posible o con datos insuficientes para su clasificación (tabla 1).
La tasa anual de ataque media (primeros casos y recurrentes) en la población de 35 a 74 años en el período 1990-1999 se presenta en la tabla 2. La tasa estandarizada media anual de incidencia (primeros IAM exclusivamente) fue: 178 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 170-185) por 100.000 en varones de 35 a 74 años y 39 (IC del 95%, 35-42) por 100.000 en mujeres. En un 14,1% de los casos no se pudo determinar si había antecedentes de IAM. Si los casos sin información en el antecedente de IAM fueran todos casos incidentes, la tasa estandarizada media anual de incidencia sería de 212 (IC del 95%, 203-220) por 100.000 en varones y 48 (IC del 95%, 44-51) por 100.000 en mujeres. En ambas aproximaciones las conclusiones sobre las tendencias fueron similares.
Por otro lado, las tasas anuales medias de mortalidad específicas por grupo de edad y estandarizadas por edad se presentan en la tabla 2. La tasa estandarizada media anual de mortalidad extrahospitalaria para la población de 35 a 74 años fue de 68 (IC del 95%, 63-72) y 16 (IC del 95%, 14-18) por 100.000 varones y mujeres, respectivamente. Las tasas estandarizadas medias anuales de mortalidad intrahospitalaria fueron de 31 (IC del 95%, 28-34) y 9 (IC del 95%, 7-10) por 100.000 varones y mujeres, respectivamente.
La distribución de la letalidad media por grupos de edad y sexo se muestra en la tabla 3. La letalidad media poblacional a 28 días estandarizada por edad en el grupo de edad entre 35 y 74 años en el período en estudio fue del 42,1% (IC del 95%, 41,5-42,8%). La letalidad intrahospitalaria estandarizada por edad en el período 1990-1999 fue del 20,0% (IC del 95%, 19,6-20,5%). Ambas fueron significativamente mayores en las mujeres que en los varones (tabla 3). El 66,8% de los episodios mortales se produjo sin alcanzar la atención especializada hospitalaria: el 67,8% en varones y el 63,2% en mujeres.
Análisis de las tendencias
Se ajustaron modelos para analizar el efecto del año de registro sobre las distintas tasas, incluidos los grupos de edad 35-44, 45-54, 55-64 y 65-74 años. Se observó una tendencia distinta en el grupo de edad 65-74 años respecto a los grupos de edad 35-44, 45-54 y 55-64 años, que se comportaban de forma similar. Esta interacción entre los grupos de edad y el año de registro resultó estadísticamente significativa en varones para las tasas de ataque (p = 0,01), recurrencias (p = 0,04) y marginalmente significativa en la mortalidad (p = 0,09) (fig. 1A). En las mujeres, la interacción no alcanzó la significación estadística en ninguno de los indicadores (fig. 1B). En la tabla 4 se presentan los cambios anuales promedio de la tendencia lineal de los distintos indicadores para los grupos de edad 35-64 y 65-74 años por separado en los varones. Los varones de 35 a 64 años presentaron una disminución estadísticamente significativa en las tasas de ataque, incidencia, recurrencia y hospitalización. En los varones de 65-74 años, ninguna de estas tasas presentó una modificación anual estadísticamente significativa. Por otro lado, la tasa de mortalidad permaneció estable en los varones en ambos grupos de edad durante el período analizado. La letalidad intrahospitalaria disminuyó significativamente en los varones de 65-74 años, mientras que la letalidad poblacional permaneció estable en ambos grupos.
Fig. 1. Evolución de las tasas de ataque y mortalidad por 100.000 habitantes, y la letalidad global e intrahospitalaria por infarto de miocardio para 2 grupos de edad en varones (A) y mujeres (B) con sus líneas de tendencia. Se incluyen casos de infarto seguro mortal o no, y mortales posibles o con datos insuficientes. Período 1990-1999.
En las mujeres no se observaron cambios estadísticamente significativos en ninguno de los indicadores de frecuencia o letalidad analizados (tabla 4).
En la figura 2 se presenta la evolución de la proporción de pacientes hospitalizados y tratados en fase aguda del IAM con los fármacos y procedimientos que han demostrado su eficacia en ensayos clínicos. Así, entre los años 1990 y 1999 se observa un aumento significativo del porcentaje de pacientes que recibieron los distintos tratamientos. Por otro lado, la gravedad de los pacientes medida como grado de Killip máximo alcanzado no se modificó de manera significativa (del 17,2% de Killip III-IV al 19,3%, respectivamente) a lo largo del período estudiado.
Fig. 2. Proporción de pacientes hospitalizados por infarto de miocardio que recibieron terapias de demostrada eficacia en la fase aguda. Período 1990-1999.
DISCUSION
Nuestros resultados muestran que Girona, igual que otras zonas de España y del sur de Europa, presenta tasas de ataque y mortalidad por IAM en la población de 35 a 64 años inferiores a las de otros países industrializados3-6. La incidencia en la población de 65 a 74 años es muy superior a la de edades más jóvenes en ambos sexos, y la letalidad poblacional a 28 días por IAM sigue alarmantemente por encima del 40%18. La evolución de los indicadores es distinta según el grupo de edad en los varones: la disminución en el número de casos que se produjo en la población de 35 a 64 años no se observó en la de 65 a 74 años. Esto indica que la combinación de la prevención primaria y secundaria en la zona ha contribuido al retraso en la incidencia o recurrencia del IAM de edades de 35 a 64 años a edades más avanzadas.
En los varones, la reducción en la letalidad intrahospitalaria indica que la atención sanitaria en fase aguda en los casos de IAM ha contribuido significativamente a reducir el número de casos mortales en los pacientes que alcanzan un hospital, aunque los mayores de 64 años parecen haberse beneficiado más. En las mujeres, ningún indicador presenta cambios significativos. Esto es probablemente debido al escaso poder estadístico, que proporciona el exiguo número de casos de IAM en la población femenina y, quizá, a una imposibilidad estructural de modificación de los indicadores que se sitúan entre los más bajos del mundo.
La letalidad poblacional a 28 días tras un IAM en el presente registro fue más baja (el 33,3% en varones y el 39,1% en mujeres) que el promedio del proyecto MONICA (el 49,0 y el 53,8%, respectivamente) para el grupo de edad de 35 a 64 años4,19. Esto indica que el pronóstico de los pacientes es mejor en Girona, ya sea por el mejor tratamiento hospitalario debido al tiempo transcurrido entre ambos registros, la menor gravedad de los pacientes con IAM o una mejor accesibilidad a los hospitales. La letalidad es un 19% superior en mujeres que en varones. Los países con menor incidencia de IAM tienen una letalidad mayor en las mujeres que en los varones4. Se ha postulado la hipótesis de un menor diagnóstico de los casos no mortales en las mujeres en países con baja incidencia4,7,20. Las razones para esta variabilidad deberían investigarse más en profundidad en estudios específicos21,22.
El 66,8% de los pacientes que fallecen lo hacen antes de llegar al hospital. Esta proporción es superior en varones que en mujeres, lo cual indica que éstas fallecen fundamentalmente por fallo cardiaco, más que por complicaciones agudas como las arritmias ventriculares22.
Análisis de las tendencias
Los cambios en la incidencia, el ataque y la mortalidad extrahospitalaria suelen reflejar los efectos de la prevención primaria debido a la modificación de los factores de riesgo a escala poblacional. Por otro lado, los cambios en la letalidad, en particular la intrahospitalaria, se relacionan con cambios en el tratamiento del paciente con IAM o con la gravedad de los pacientes ingresados. Los cambios en la tasa de recurrencias dependerían del éxito de la prevención secundaria, tanto en el control de los factores de riesgo como en el tratamiento farmacológico de los pacientes con CI4,23-25. La situación es probablemente más compleja en la práctica ya que los efectos del tratamiento en la fase aguda, y la prevención primaria y secundaria se solapan4,10,24.
El descenso en las tasas de incidencia, ataque y recurrencia en la población menor de 65 años, que no se observa en la población de 65 a 74 años, puede reflejar una mejoría en la prevalencia de factores de riesgo gracias a la prevención primaria y secundaria que relegaría la aparición de IAM incidentes y recurrentes a edades más avanzadas. Otros estudios han comprobado la verosimilitud de esta hipótesis en otros entornos13,26,27.
La letalidad intrahospitalaria ha mejorado en los varones. Esto indica que el tratamiento de los pacientes que llegan vivos al hospital se ha optimizado, ya que su gravedad no se ha modificado durante el período analizado. De hecho, el porcentaje de pacientes que recibe terapias de eficacia demostrada ha aumentado durante el período de estudio. La efectividad de este proceso de mejora en el uso de los antiagregantes plaquetarios y la trombolisis en la zona se ha mostrado en estudios previos9,28,29.
Aunque la letalidad de los pacientes que llegan vivos al hospital (letalidad intrahospitalaria) ha disminuido considerablemente, la letalidad poblacional permanece estable, tanto para varones como para mujeres18. De hecho, unas dos terceras partes de los fallecimientos se producen antes de que el paciente contacte con el sistema sanitario. Esta alta proporción de fallecimientos extrahospitalarios enfatiza el papel crucial de la prevención primaria para disminuir la mortalidad por IAM.
Los dos principales estudios colaborativos multicéntricos, MONICA y Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC), diseñados para analizar las tendencias en la mortalidad y sus determinantes difieren en sus conclusiones a la hora de evaluar la importancia relativa de los cambios en el tratamiento o de la modificación de los factores de riesgo en la disminución de la mortalidad observada4,8. Mientras los investigadores del proyecto MONICA concluyeron que la disminución de la mortalidad observada entre 1985 y 1994 se debió fundamentalmente a una reducción en el número de casos, los del estudio ARIC (realizado en varias comunidades de Estados Unidos) señalaron un papel predominante de la mejora de la supervivencia de los pacientes por las mejoras en el tratamiento. Las diferencias en los grupos de edad analizados (35 a 74 en ARIC y 35 a 64 años en MONICA), la definición de caso, los períodos de estudio, además de la alta proporción de pacientes afroamericanos en el ARIC y las desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios en Estados Unidos, podrían explicar parte de esta discrepancia.
Los resultados de los distintos centros en el estudio MONICA4 variaron considerablemente en el grupo de edad de 35 a 64 años. En la mayor parte de centros de Europa occidental, tanto la tasa de ataque como la letalidad disminuyeron o permanecieron estables. En el centro MONICA-Cataluña la tasa de ataque aumentó en los varones (1,0% anual) y la letalidad disminuyó en todos los grupos de edad (35 a 74 años)4,19. El solapamiento de solamente 5 años de nuestro registro y el del MONICA-Cataluña, y la presencia de una interacción entre grupo de edad y año de selección en nuestros datos, que no se aborda en el estudio MONICA-Cataluña, podrían explicar parte de las discrepancias.
Características y limitaciones del estudio
Uno de los problemas comunes a los registros poblacionales de IAM es que en algunos casos mortales extrahospitalarios no es posible disponer de toda la información necesaria para clasificar sin dudas la etiología de la muerte, generalmente súbita. Los casos con «datos insuficientes» representan un porcentaje de muertos similar al promedio del estudio MONICA4.
La tendencia lineal es la más simple de las tendencias que se pueden contrastar y la más frecuentemente utilizada por los autores que han abordado este tipo de análisis4,8,19,25-27,30. Con el número de años disponible analizar las tendencias mediante otras funciones no lineales (cuadrática o cúbica) tiene muchas limitaciones. En los indicadores de incidencia y mortalidad, en varones, se observa un aumento progresivo hasta 1994 para posteriormente disminuir, por lo tanto, la evolución de estos dos indicadores parece presentar una forma cuadrática.
El análisis de tendencias en la mujer y su interpretación está limitado por el bajo número de acontecimientos y la consiguiente inestabilidad de las estimaciones.
Los resultados del estudio IBERICA6 (Investigación, Búsqueda Específica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda) indican que Girona posee la tasa más baja de las comunidades autónomas estudiadas y, por lo tanto, podrían no ser extrapolables en magnitud al resto de España. Sin embargo, los cambios temporales no tienen por qué ser distintos de los que se puedan observar en otras comunidades autónomas.
CONCLUSIONES
La incidencia y mortalidad por IAM son bajas en Girona. Casi la mitad de los pacientes con IAM mueren dentro de los 28 días siguientes al inicio de los síntomas y dos terceras partes de éstos sin alcanzar cuidados hospitalarios. Las mejoras entre 1990 y 1999 en las tasas de ataque, incidencia y recurrencias de los casos de IAM en varones de 35 a 64 años no se observan en los de 65 a 74 años, lo cual indica un retraso en la edad de aparición o recurrencia del IAM. La atención en la fase aguda del IAM ha contribuido probablemente a reducir el número de casos mortales en los hombres hospitalizados, sobre todo en los mayores de 64 años. En las mujeres, que presentan tasas extraordinariamente bajas, ningún indicador presenta cambios significativos.
AGRADECIMIENTO
Los autores agradecen la colaboración de Rosa Gispert y Ana Puigdefábregas del Servicio de Información y Estudios (Registro de Mortalidad) de la Dirección General de Recursos Sanitarios del Departamento de Salud y al Sistema de Emergencias Médicas SA del Servei Català de la Salut de la Generalitat de Catalunya. Agradecemos a Susanna Tello la gestión de las bases de datos, a Marta Cabañero las entrevistas a los médicos certificadores de las defunciones y a los familiares de los fallecidos, y a Isabel Ramió la selección de pacientes en la Unidad Coronaria del Hospital Josep Trueta de Girona. También agradecemos la colaboración de todos los médicos colegiados de Girona.
Véase editorial en págs. 342-5
Se puede ver una lista completa de los investigadores del REGICOR en: www.regicor.org/regicor_inv
Este estudio ha sido financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria: becas FIS90/0672, FIS93/05, Red HERACLES (RD06/0009 68), Red RCESP (C03/09), CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CB06/02) y por la Agència de Gestió d'Ajuts Universitaris de Recerca SGR-2005/00577, y el contrato de investigador del FIS CP05100290.
Correspondencia: Dr. R. Elosua.
Unidad de Lípidos y Epidemiologia Cardiovascular.
Instituto Municipal de Investigación Médica.
Dr. Aiguader, 88. 08003 Barcelona. España.
Correo electrónico: relosua@imim.es
Recibido el 18 de julio de 2006.
Aceptado para publicación el 23 de noviembre de 2006.