Hemos leído con interés el artículo de San Román et al.1 publicado recientemente en Revista Española de Cardiología. Los resultados de su registro confirman que la COVID-19 se asocia con un peor pronóstico en los pacientes con cardiopatía, que presentan mayor incidencia de insuficiencia respiratoria y altas tasas de mortalidad. El estudio describe una mortalidad hospitalaria muy elevada en los pacientes con cardiopatía (43%), que es incluso mayor entre los diagnosticados de miocardiopatía (64%).
Las causas del peor pronóstico de la COVID-19 en los pacientes con cardiopatía previa aún no se han explicado plenamente. Se plantea como posible hipótesis que podría estar relacionado con los mecanismos descritos en el trabajo de Garvin et al.2. Estos autores analizaron la expresión génica en células procedentes del lavado broncoalveolar de pacientes con COVID-19, y describieron una disminución de la expresión de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) y una sobrexpresión de ECA2, una enzima homóloga a la ECA que constituye el punto de entrada del virus a las células y media la conversión de la angiotensina I en angiotensina(1-9) y de la angiotensina II en angiotensina(1-7). La sobrexpresión de la ECA2 durante la infección por SARS-CoV-2 llevaría, por lo tanto, a una mayor producción de angiotensina(1-9), que tiene un efecto sensibilizador de los receptores de la bradicinina, un péptido con efecto vasodilatador que, en condiciones normales, es degradado por la ECA (figura 1). La infección por SARS-CoV-2 conduciría a una acción más potente y persistente de la bradicinina, un estado que se conoce como «tormenta de bradicinina», y aumentaría la dilatación y la permeabilidad vasculares, entre otros efectos, con lo que se desencadenan muchos de los síntomas relacionados con un mal curso clínico durante la COVID-19.
Los pacientes con cardiopatías previas podrían ser más vulnerables a este mecanismo fisiopatológico, por una mayor producción y liberación basal de renina relacionada con la mayor prevalencia de insuficiencia cardiaca y de hiperactivación simpática, entre otros factores asociados con aumentos de esta enzima3, que es el factor limitante de la conversión de angiotensinógeno en angiotensina I. Durante la infección por SARS-CoV-2, la sobrexpresión de ECA2 convertiría el exceso de angiotensina I en angiotensina(1-9), que conduciría a su vez a un mayor efecto de la bradicinina, con el consiguiente empeoramiento clínico. El efecto de los inhibidores de la ECA en este cuadro es controvertido puesto que, aunque aumentan la renina al disminuir la producción de angiotensina II, se desconoce si este efecto se sumaría al producido por el SARS-CoV-2 por este mismo mecanismo y, de hecho, su administración crónica podría inducir mecanismos alternativos a la ECA para inactivar la bradicinina4 potencialmente beneficiosos durante la COVID-19.
Los prometedores resultados del ensayo clínico piloto recientemente publicado por Entrenas Castillo et al.5, que asoció la administración de calcifediol (25-hidroxivitamina D) con una disminución significativa del ingreso en unidades de cuidados intensivos de pacientes hospitalizados por COVID-19, apoyan la hipótesis de la tormenta de bradicinina como desencadenante de la insuficiencia respiratoria en esta enfermedad. La vitamina D es un inhibidor de la producción de renina6 que limitaría la producción de angiotensina I. Otro fármaco potencialmente beneficioso, según esta hipótesis, sería el aliskiren, un inhibidor directo y selectivo de la renina, cuyo efecto terapéutico contra la COVID-19 podría ser interesante investigar mediante ensayos clínicos.