La atención en cuidados paliativos se ha ampliado en los últimos años para incluir a pacientes con una enfermedad en estado avanzado. Aunque la insuficiencia cardiaca (IC) tiene mal pronóstico, en realidad muy pocos pacientes participan en programas de cuidados paliativos1 debido a la falta de integración de esos cuidados en el tratamiento de la IC y su impredecible trayectoria clínica. Actualmente, los marcadores pronósticos de la IC están muy enfocados en la enfermedad cardiaca y tienen limitaciones importantes, puesto que no incluyen la multimorbilidad u otros parámetros tales como la dependencia o la fragilidad. Los cuidados paliativos implican dar apoyo a las necesidades físicas, emocionales y espirituales de los pacientes y sus familiares, y no se limitan a la prestación de cuidados al final de la vida. Hoy en día, los cuidados paliativos en la IC constituyen un desafío sin resolver y es necesario identificar a los pacientes que podrían requerir algún tipo de intervención paliativa. El objetivo de este estudio es evaluar los teóricos requisitos de cuidados paliativos en la IC mediante una escala simple que integra variables predictivas de gravedad de la IC con elementos de enfoque paliativo en función de las necesidades del paciente; como objetivo secundario, se evaluó su valor pronóstico en la predicción de la mortalidad.
El cuestionario NECPAL CCOMS-ICO2 es un instrumento fácil de usar y validado que identifica a pacientes con necesidades paliativas crónicas y evolucionadas por cualquier causa. Consta de 4 bloques: a) «pregunta sorpresa» para médicos/enfermeras: «¿Le sorprendería si este paciente falleciera en los próximos 12 meses?»; b) petición de cuidados paliativos por los profesionales sanitarios, el paciente o la familia; c) marcadores clínicos genéricos sobre la gravedad del estado de salud y la fragilidad (marcadores nutricionales/funcionales, estrés emocional, existencia de enfermedades concomitantes), y d) marcadores pronósticos y clínicos específicos de enfermedades oncológicas, pulmonares, cardiacas, neurológicas, hepáticas y renales o demencia. Para el estudio, se utilizaron los marcadores específicos de enfermedad cardiaca crónica (en adelante llamados NECPAL-HF). Se consideró que un paciente era NECPAL+cuando la respuesta a la pregunta sorpresa fue «no» y 1 o más de los otros bloques fueron positivos (por lo menos 1 respuesta positiva en los bloques 2 o 3 o por lo menos 2 respuestas positivas en el bloque 4).
Se incluyó a todos los pacientes ambulatorios atendidos de manera consecutiva en las unidades de IC de 3 hospitales universitarios durante un periodo de 4 meses. Una enfermera y/o un médico aplicaron el cuestionario NECPAL-HF en una visita programada. La situación vital de cada paciente se evaluó al cabo de 1 año mediante las historias clínicas del hospital, otros registros hospitalarios o contacto con los familiares del paciente. Los datos se verificaron utilizando las bases de datos de los sistemas sanitarios locales. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki.
Se incluyó a un total de 922 pacientes. Los datos demográficos, clínicos y de tratamiento de los pacientes se muestran en la tabla 1. Un tercio de los pacientes incluidos fueron NECPAL+(32,1%). Los pacientes NECPAL+eran de más edad, predominantemente mujeres, en su mayoría clasificados en la clase funcional III de la New York Heart Association (NYHA) y seguían un tratamiento diurético mayor. Los médicos y las enfermeras respondieron «no» a la pregunta sorpresa en el 35,2% de los casos. No obstante, solo en el 6,1% de los pacientes se constató al menos 1 respuesta positiva en el bloque 2 (el 4,1% por pacientes/familias y el 4,4% por petición del médico). Esta observación puede reflejar las dificultades y la tendencia extendida a evitar temas relacionados con los cuidados paliativos y/o la muerte con los pacientes sin cáncer en nuestro entorno. En cambio, en el 70,5% de los pacientes se constataba por lo menos 1 respuesta positiva en el bloque 3 (padecer 2 o más enfermedades concomitantes fue el criterio más habitual). Con respecto al bloque 4 (ítems específicos de IC), solo en el 16,9% de los pacientes se constataron 2 o más indicadores positivos entre los 6 evaluados por el cuestionario: «fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <30% o presión arterial pulmonar> 60 mmHg» en el 18,5% de los pacientes y «NYHA III/IV o valvulopatía grave o enfermedad coronaria inoperable» en el 24,4%.
Datos demográficos, clínicos y de tratamiento farmacológico de la población del estudio
| Características | Total | NECPAL– | NECPAL+ | p |
|---|---|---|---|---|
| N=922 | n=625 | n=297 | ||
| Edad (años) | 69,3±12,2 | 66,4±11,8 | 75,3±10,8 | <0,001 |
| Mujeres | 274 (29,7) | 164 (26,2) | 110 (37) | 0,001 |
| Etiología | 0,13 | |||
| Cardiopatía isquémica | 409 (44,4) | 279 (44,6) | 130 (43,8) | |
| Miocardiopatía dilatada | 156 (16,9) | 118 (18,9) | 38 (12,8) | |
| Miocardiopatía hipertensiva | 102 (11,1) | 62 (9,9) | 40 (13,5) | |
| Miocardiopatía alcohólica | 68 (7,4) | 45 (7,2) | 23 (7,7) | |
| Miocardiopatía relacionada con fármacos | 89 (9,7) | 61 (9,8) | 28 (9,4) | |
| Enfermedad valvular | 48 (5,2) | 27 (4,3) | 21 (7,1) | |
| Otras | 50 (5,4) | 55 (5,3) | 17 (5,7) | |
| Duración de la insuficiencia cardiaca (meses) | 44 [14-99] | |||
| FEVI (%) | 41,4±14 | 41,4±13 | 41,6±15,9 | 0,84 |
| Clase funcional de la NYHA | <0,001 | |||
| I | 56 (6,1) | 49 (7,8) | 7 (2,4) | |
| II | 685 (74,3) | 521 (83,4) | 164 (55,2) | |
| III | 158 (17,1) | 47 (7,5) | 111 (37,4) | |
| IV | 23 (2,5) | 8 (1,3) | 15 (5,1) | |
| Comorbilidad | ||||
| Hipertensión | 585 (63,4) | 365 (58,6) | 220 (74,1) | <0,001 |
| Diabetes mellitus | 351 (38,1) | 214 (34,2) | 137 (46,1) | 0,001 |
| Tratamientos | ||||
| IECA/ARA-II | 662 (71,8) | 502 (80,3) | 160 (53,9) | <0,001 |
| Bloqueadores beta | 801 (86,9) | 569 (91) | 232 (78,1) | <0,001 |
| Diuréticos del asa | 703 (76,2) | 445 (71,2) | 258 (86,9) | <0,001 |
| Antagonistas de los receptores de la aldosterona | 460 (49,9) | 328 (52,5) | 132 (44,4) | 0,02 |
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association.
Los valores expresan n (%), media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].
Aunque el instrumento no se diseñó para predecir la mortalidad, también se analizó la asociación entre NECPAL+y pronóstico. La mortalidad de la cohorte al cabo de 1 año fue del 9,7% y considerablemente mayor entre los pacientes NECPAL-HF+(el 21,9 frente al 3,8% en NECPAL-HF–; p <0,001). En realidad, el 73% de los decesos fueron de pacientes NECPAL+. El área bajo la curva ROC (ABC) para el cuestionario NECPAL-HF+y las preguntas sorpresa (SQ+) para predecir la mortalidad por cualquier causa al cabo de 1 año fue de 0,73 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,68-0,78) y 0,74 (IC95%, 0,69-0,79) respectivamente. La tabla 2 (arriba) muestra las hazard ratio (HR) de los bloques NECPAL-HF con respecto a la mortalidad al año en un análisis multivariante de regresion binomial. Destaca que el bloque 3, que fue el que mayormente resultó positivo, mostró el valor pronóstico más bajo. La significación pronóstica más alta se observó en la «pregunta sorpresa», seguida de la petición de cuidados paliativos. De hecho, en el análisis de regresión multivariante con otras covariables, el NECPAL-HF+mantuvo la asociación independiente con la mortalidad por cualquier causa al cabo de 1 año (HR=4,20; IC95%, 2,41-7,32; p <0,001), junto con la clase funcional de la NYHA y la presencia de diabetes mellitus (tabla 2, al final).
Análisis de regresión binomial multivariante de la mortalidad a 1 año
| HR | IC95% | p | |
|---|---|---|---|
| Componentes NECPAL | |||
| Pregunta sorpresa+ | 5,04 | (2,77-9,15) | <0,001 |
| Bloque 2+ | 2,91 | (1,54-5,51) | 0,001 |
| Bloque 3+ | 1,27 | (0,64-2,21) | 0,49 |
| Bloque 4+ | 1,86 | (1,10-3,13) | 0,02 |
| NECPAL-HF más covariables | |||
| Edad | 1,01 | (0,99-1,04) | 0,35 |
| Sexo | 0,65 | (0,37-1,15) | 0,14 |
| Etiología isquémica | 0,84 | (0,50-1,39) | 0,49 |
| Clase NYHA | 2,75 | (1,87-4,06) | <0,001 |
| FEVI | 1,00 | (0,98-1,02) | 0,98 |
| Hipertensión | 0,87 | (0,50-1,50) | 0,61 |
| Diabetes mellitus | 1,77 | (1,08-2,80) | 0,02 |
| NECPAL-HF+ | 4,20 | (2,41-7,32) | <0,001 |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; NYHA: New York Heart Association.
No se han publicado con anterioridad datos sobre el cuestionario NECPAL-HF. El principal resultado de este estudio es que un tercio de los pacientes ambulatorios con IC podrían requerir algún tipo de intervención paliativa cuando se utiliza un instrumento que incluye criterios de gravedad y fragilidad extrema, incluso si se tiene en cuenta que la mayoría de los pacientes estaban estables, estaban en NYHA II, sufrían IC con FEVI en rango medio y eran relativamente jóvenes. Esta observación indica la necesidad de realizar un enfoque clínico y social holístico en el tratamiento de estos pacientes. Además, se observó una razonable capacidad predictiva del cuestionario sobre la mortalidad al año (ABC=0,73), y el valor predictivo negativo fue la observación más sólida (96,2). La mayoría de nuestros pacientes eran NECPAL-HF+debido al bloque 3 (criterios de gravedad y fragilidad extrema), muy lejos de los pacientes con ítems positivos específicos de la gravedad de la IC (bloque 4) o la petición de cuidados paliativos (bloque 2), aunque este bloque 3 mostró la menor potencia pronóstica. La «pregunta sorpresa» se ha evaluado previamente en muchos contextos. En un metanálisis reciente, que incluyó 17 cohortes con enfermedades heterogéneas (cáncer, insuficiencia renal y enfermedad cardiaca o pulmonar en fase terminal), la «pregunta sorpresa» fue peor para discriminar a los pacientes sin cáncer (ABC=0,77) que a los pacientes con cáncer (ABC=0,83)3. Esta ABC en pacientes sin cáncer fue similar a la del presente estudio (0,74).
En conclusión, la elevada prevalencia observada en este estudio con respecto a la necesidad de recibir cuidados paliativos indica que debería implementarse un enfoque paliativo en las unidades de IC multidisciplinarias para mejorar la atención en la IC, y que la evaluación de tales pacientes debería incluir elementos como comorbilidad, marcadores funcionales y nutricionales y fragilidad, más allá de los factores pronósticos de la IC clásicos. Se requieren más estudios para definir de qué modo y cuándo deberían iniciarse las intervenciones de cuidados paliativos en programas de IC, puesto que el estudio PAL-HF4 mostró las ventajas de una intervención longitudinal de cuidados paliativos para la calidad de vida, el estrés emocional y el bienestar espiritual comparada con los cuidados habituales.
FINANCIACIÓNEste estudio fue financiado por SGR 2014 y PERIS Programme-SLT002_16_00209, TerCel (RD16/0011/0006) y CIBER Cardiovascular-CB16/11/00403, y por FEDER.
Los autores agradecen la labor llevada a cabo por las enfermeras de la unidad de IC en la obtención de los datos y la inestimable atención prestada a los pacientes: Laura Ollè, María José Barbosa, Beatriz González, Roser Cabanes. También agradecen a Elba Beas y María Luisa Martínez-Muñoz; a Josep Lupón por su análisis crítico y estadístico, y a Antoni Bayes-Genis por el desarrollo de la idea de este estudio.