El acceso transradial es el abordaje de elección en numerosos centros por sus ventajas frente al femoral; sin embargo, hasta en un 12% de los procedimientos, la arteria radial está ocluida1,2, lo que obliga a usar otras vías alternativas. Tradicionalmente se ha considerado contraindicado el abordaje transulnar en casos con test de Allen positivo o demostración de arteria radial homolateral ocluida, debido al riesgo de inducir isquemia aguda de la mano. Recientemente se han publicado estudios en los que esta estrategia parece ser segura a corto plazo3,4. Desconocemos, sin embargo, cómo se vasculariza la mano en estas circunstancias y su evolución a largo plazo.
Desde enero de 2009 hasta febrero de 2013, estudiamos la vascularización de la mano de 14 pacientes en los que, siguiendo nuestro protocolo para abordaje transulnar que incluye una angiografía (10ml a 3ms/s) del antebrazo, se documentó una arteria radial homolateral ocluida. Para sistematizar la vascularización del antebrazo, lo dividimos en cuatro regiones según su relación con la arteria radial, ulnar e interósea: regiones radial lateral, radial medial, cubital medial y cubital lateral. La vascularización al arco palmar se subdividió en tres regiones separadas por el segundo y el cuarto metacarpianos: región palmar radial, palmar central y palmar ulnar (figura). Además, realizamos un seguimiento a largo plazo de estos pacientes valorando la aparición de trastornos de la sensibilidad, dolor o problemas de movilidad en la mano. En un subgrupo (los últimos 7 pacientes de la serie), se realizó un seguimiento ecográfico para valorar la permeabilidad de la arteria ulnar.
Mediante la angiografía del antebrazo, demostramos que estos pacientes presentaban una oclusión simultánea de la arteria ulnar y la arteria radial homolateral (la oclusión ulnar era aguda debido al introductor arterial que ocupaba toda su luz). A pesar de tener ambas arterias ocluidas, los pacientes no sufrieron síntomas o signos de isquemia aguda de la mano durante el procedimiento, debido a que el arco palmar se vascularizaba a través de pequeños ramos colaterales, todos procedentes de la arteria interósea. En 12 pacientes observamos ramos colaterales a más de una región de antebrazo o arco palmar. Se dirigían con mayor frecuencia (11 casos) a la arteria radial (distal a la oclusión) en su zona medial y la inserción directa al arco palmar (región palmar-ulnar; 10 casos). En la tabla se muestran todas las inserciones de las colaterales en los 14 casos. Tras una mediana de seguimiento de 26 [intervalo intercuartílico, 10-43] meses, todos los pacientes conservaban el pulso ulnar. No se objetivaron datos de isquemia crónica ni signos de afección grave del nervio ulnar (motoras o sensoriales). Tras la realización de series de aperturas y cierres de la mano, no se objetivó claudicación o dolor en ninguno de los casos. En el subgrupo de seguimiento ecográfico, se documentó la permeabilidad de la arteria ulnar en todos ellos.
Con los hallazgos descritos, se puede deducir que la ausencia de isquemia aguda de la mano en el abordaje transulnar con arteria radial homolateral ocluida puede deberse a la presencia de colaterales procedentes de la arteria interósea, que se dirigen en la mayoría de los pacientes a más de una región de la mano. Debido a que observamos colaterales que se dirigen a la región vascularizada por la arteria ulnar en 11 de los 14 pacientes, pensamos que el reclutamiento de estas colaterales es agudo. Este rápido reclutamiento explicaría la escasez de casos publicados de isquemia aguda de la mano tras cateterismos arteriales a través de las arterias del antebrazo. A pesar de la seguridad a muy largo plazo demostrada en nuestra serie, y debido a la posibilidad teórica de oclusión de la arteria ulnar tras el procedimiento, recomendamos prudencia en la utilización de esta vía en caso de arteria radial homolateral ocluida.
CONFLICTO DE INTERESESRamón Rodríguez-Olivares recibe una beca conjunta de la European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) y de la Edwards LIfesciences.