La terapia de resincronización cardiaca mejora el pronóstico y los síntomas de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y trastornos de la conducción intraventricular1. Sin embargo, un 30% de los pacientes no responden al tratamiento. La identificación de parámetros predictores de respuesta reproducibles y sencillos de obtener durante el implante podría aumentar eventualmente la tasa de respondedores.
Nuestro objetivo es determinar el valor pronóstico de remodelado inverso de los diferentes parámetros eléctricos obtenidos intraoperatoriamente.
Se incluyó a 62 pacientes con indicación aceptada para desfibrilador automático implantable-terapia de resincronización cardiaca. Se excluyó a pacientes dependientes de estimulación. Sus características basales se resumen en la tabla. El implante del dispositivo se realizó de manera estándar, alojando un cable de estimulación-desfibrilación bibobina en el ápex del ventrículo derecho (VD) y un cable de estimulación bipolar en una vena subsidiaria del seno coronario (preferentemente lateral o posterior). Durante el implante, se obtuvo registro de los electrogramas bipolares intracavitarios del ventrículo izquierdo (VI) y el VD simultáneamente con una derivación de superficie (DII) durante ritmo espontáneo a 100mm/s. Se obtuvieron las siguientes medidas: retraso eléctrico entre el inicio del QRS y la deflexión intrínseca del electrograma bipolar del VI (QRS-VI), entre las deflexiones intrínsecas de los electrogramas bipolares del VD y el VI (VD-VI) y entre el inicio del QRS y la deflexión intrínseca del electrograma bipolar del VD (QRS-VD), además de la razón entre el QRS-VI y la duración total del QRS (figura). El dispositivo se programó individualmente en la configuración de estimulación (biventricular o VI exclusiva) que resultó en mayor estrechamiento del QRS. En el electrocardiograma durante estimulación, se determinó el ΔQRS (anchura QRS basal – anchura QRS estimulado). Las medidas se obtuvieron de un promedio de tres realizadas por un único observador.
Características clínicas y ecocardiográficas basales
| Respondedores (n=41) | No respondedores (n=21) | p | |
| Edad (años) | 62±10 | 61±12 | 0,80 |
| Varones | 28 (70) | 12 (60) | 0,41 |
| Etiología | |||
| Isquémica | 12 (30) | 7 (33) | |
| No isquémica | 29 (70) | 14 (66) | 0,77 |
| Ritmo basal | |||
| Sinusal | 36 (87) | 17 (80) | |
| Fibrilación auricular | 5 (12) | 4 (20) | 0,47 |
| Bloqueo de rama izquierda | 39 (95) | 19 (90) | 0,49 |
| Posición sonda del VI lateral/posterior frente a anterior | 39 (95) | 20 (95) | 0,98 |
| Clase funcional NYHA | 3±0,22 | 2,9±0,2 | 0,29 |
| Fármacos | |||
| Bloqueadores beta | 38 (92) | 19 (90) | 0,76 |
| IECA | 36 (87) | 17 (80) | 0,47 |
| FEVI (%) | 26±6 | 24±8 | 0,43 |
| VTDVI (ml) | 217±94 | 216±100 | 0,96 |
| VTSVI (ml) | 163±87 | 160±81 | 0,9 |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; NYHA: New York Heart Association;VI: ventrículo izquierdo; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo; VTSVI: volumen telesistólico del ventrículo izquierdo.
Las cifras expresan n (%) o media ± desviación estándar.
Registro de electrogramas intracavitarios con el programador del dispositivo. QRS-VD: intervalo entre el inicio del QRS y la deflexión intrínseca del electrograma bipolar de ventrículo derecho; QRS-VI: intervalo entre el inicio del QRS y la deflexión intrínseca del electrograma bipolar de VI; VD: ventrículo derecho; VD-VI: intervalo entre las deflexiones intrínsecas de los electrogramas bipolares de ventrículo derecho y ventrículo izquierdo; VI: ventrículo izquierdo.
A los 6 meses del implante, 41 pacientes (66%) estaban clasificados como respondedores por una reducción del volumen telesistólico del VI ≥ 15% del basal.
Al analizar los parámetros eléctricos basales de los respondedores frente a los no respondedores, se observó que mayores intervalo QRS-VI (151±30 frente a 126±28ms; p=0,003), intervalo VD-VI (93±28 frente a 69±20ms; p=0,001) y razón entre QRS-VI/QRS (0,9±0,2 frente a 0,8±0,2ms; p=0,03) se asocian a mayor tasa de respuesta a los 6 meses del implante, sin observarse diferencias significativas en el resto de los parámetros analizados (anchura del QRS basal, 160±17 frente a 151±30ms; p=0,23; QRS-VD, 60±22 frente a 57±17ms; p=0,53; ΔQRS, 33±24 frente a 29±22ms; p=0,62). En el análisis multivariable que incluyó las variables con p<0,10 en el análisis univariable (QRS-VI, VD-VI y QRS-VI/QRS) solamente un mayor intervalo VD-VI se identificó como predictor independiente de respuesta (p=0,024). Con base en el análisis de curvas ROC (receiver operating characteristic), se estableció que un punto de corte de 72ms para el intervalo VD-VI puede diferenciar entre respondedores y no respondedores con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 71%.
El objetivo habitual del implante de dispositivos de resincronización es alojar el electrodo de estimulación del VI en venas posterolaterales del seno coronario. Sin embargo, puede no ser adecuado en todos los casos, pues el patrón de activación ventricular varía en presencia de diferentes trastornos de la conducción intraventricular, de modo que una posición anatómica óptima puede no corresponderse con la región de máximo retraso eléctrico.
Subanálisis recientes de estudios multicéntricos han puesto de manifiesto la ausencia de diferencias en la respuesta independientemente de la vena en la que queda situado el electrodo, siempre y cuando se eviten posiciones muy apicales2.
En 2006, Singh et al demostraron que la magnitud del intervalo QRS-VI predice respuesta hemodinámica aguda tras el implante3. Gold et al, en un subestudio del SMART-AV, demostraron en una población de pacientes numerosa que el intervalo QRS-VI predice remodelado inverso en el seguimiento4.
Respecto al valor pronóstico del intervalo VD-VI, se han obtenido resultados contradictorios. Kristiansen et al demostraron la existencia de relación directa entre la magnitud del intervalo VD-VI y la disminución en los volúmenes ventriculares, pero sin diferencia significativa en la respuesta a los 6 meses del implante, definida como en el presente estudio5. Asimismo, recientemente Miranda et al. han demostrado en un ensayo clínico controlado que el implante del cable del VD guiado por el máximo retraso eléctrico durante estimulación del VI en tracto de salida, septo o ápex de VD aumenta la tasa de respuesta a la terapia de resincronización cardiaca respecto al implante estándar en ápex de VD6.
Según nuestros resultados, tanto el intervalo QRS-VI como medida de retraso eléctrico intraventricular como el intervalo VD-VI como medida de retraso eléctrico interventricular son predictores de remodelado inverso tras el implante de dispositivos de terapia de resincronización cardiaca.