Sra. Editora:
Presentamos el caso de una mujer de 31 años de edad, natural de Colombia, sin factores de riesgo cardiovascular ni antecedentes médicos de interés, que es remitida a su cardiólogo de zona por dolor torácico opresivo de posible origen coronario, en relación con los esfuerzos y de 5 años de evolución. En la exploración física no hay hallazgos patológicos de interés. Las pruebas complementarias muestran un ECG en ritmo sinusal a 50 lpm, sin alteraciones de la repolarización; una radiografía de tórax normal y ecocardiograma transtorácico con un ventrículo izquierdo de tamaño y función conservados, sin alteraciones en la contractilidad general y segmentaria. Se solicitó una prueba de esfuerzo máxima según protocolo Bruce, que resultó en clínica positiva y eléctrica negativa para cardiopatía isquémica.
Con estos hallazgos y dada la baja probabilidad de cardiopatía isquémica que presentaba la paciente, se solicitó una angiografía mediante tomografía computarizada (TC) cardiaca. Esta es la modalidad no invasiva de diagnóstico por la imagen anatómica que permite la evaluación de las arterias coronarias y la caracterización de la placa arterosclerótica1, teniendo en cuenta que no proporciona información funcional sobre la anatomía coronaria. La factibilidad y la exactitud diagnóstica han mejorado tras haberse generalizado el uso de los escáneres de TC con multidetector de 64 cortes. Los sistemas actuales proporcionan una visualización clara de las principales arterias coronarias y sus ramas, con una resolución espacial que se aproxima a la de la angiografía convencional2. La mayor utilidad de esta técnica es que proporciona su valor predictivo negativo máximo (99-100%) para descartar enfermedad coronaria3. Por ello dicha técnica tiene el potencial de influir significativamente en la estratificación de ciertos pacientes con riesgo bajo a intermedio que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico2.
Se realizó un estudio triple rule out (tras informar a la paciente y obtener su consentimiento informado para incluirla en un protocolo institucional sobre dicha técnica), que resultó negativo para tromboembolia pulmonar y síndrome aórtico agudo, mientras que la coronariografia no invasiva (TC helicoidal de 64 coronas en adquisición prospectiva con reconstrucción volumétrica realizada en ritmo sinusal y score calcio 0) refleja codominancia, arterias circunfleja, descendente anterior y sus ramas dentro de la normalidad y una arteria coronaria derecha anómala con origen en el seno de Valsalva izquierdo (Figura 1A), calibre disminuido por hipoplasia del ostium y una marcada angulación a su salida desde la aorta. Además se objetiva un recorrido interarterial entre la arteria pulmonar y la aorta ascendente (Figura 1B y C). Todos estos hallazgos indican una variante maligna de origen anómalo de la coronaria derecha.
Figura 1. Tomografía computarizada coronaria multidetector de 64 cortes (adquisición prospectiva) con reconstrucción volumétrica: coronaria derecha con origen anómalo en el seno de Valsalva izquierdo, calibre disminuido y recorrido interarterial.
El origen anómalo congénito de las arterias coronarias ocurre en un 1-1,2% de todas las angiografías coronarias realizadas; el 0,5% de ellas tiene lesiones de alto riesgo del tronco o la rama descendente anterior con origen en el seno de Valsalva opuesto. Las anomalías coronarias suponen un 15% de las muertes súbitas en deportistas, y en el 80% de las autopsias de atletas con muerte súbita y arteria coronaria con origen anómalo, la coronaria afectada cursaba entre la aorta y la arteria pulmonar. Actualmente, la descripción anatómica de una arteria coronaria que transcurre entre la aorta y la arteria pulmonar en una persona joven (menor de 50 años) representa el principal factor de riesgo de un evento adverso, con o sin síntomas4.
En este caso, tras confirmación diagnóstica mediante coronariografía invasiva, se optó por una revascularización quirúrgica mediante reimplantación coronaria (indicación clase I AHA/ACC3). Como hallazgo intraoperatorio, cabe destacar que, además de corroborar el origen anómalo y el recorrido interarterial, se apreció un trayecto intramural de 2 cm saliendo de la superficie media del seno derecho. Se reimplantó la coronaria derecha en el seno no coronariano, sin complicaciones y con un buen resultado final (Figura 2A–C).
Figura 2. Coronaria derecha reimplantada en el seno no coronariano, sin estenosis residuales.
Autor para correspondencia: M.CRISTINA.GOENAVIVES@osakidetza.net