INTRODUCCIÓN
Se ha observado una mejoría de la fracción de eyección (FE) en un 21-65% de los pacientes con cardiopatía isquémica después de un procedimiento de revascularización coronaria1-8. La presencia de viabilidad es uno de los factores predictores de esta mejoría9-12. Aunque algunos estudios han puesto de manifiesto que la isquemia y el remodelado ventricular pueden desempeñar también un papel importante13-16, no queda suficientemente claro cuáles son los principales factores predictores de mejoría de la función sistólica ventricular izquierda poscirugía cuando se valoran conjuntamente los parámetros clínicos, ergométricos, gammagráficos, coronariográficos y quirúrgicos en los pacientes con miocardiopatía isquémica (MI). Éste ha sido el motivo de este estudio en el que se ha utilizado la tomografía computarizada por emisión de fotón único (gated-SPECT) de perfusión miocárdica como prueba incruenta que permite evaluar la perfusión y la función sistólica ventricular izquierda antes y después de la revascularización miocárdica.
MÉTODOS
Pacientes
Estudio retrospectivo, observacional. Nuestra población de pacientes con MI (FE ≤ 40%) corresponde a pacientes que fueron remitidos a la Unidad de Cardiología Nuclear del Hospital Universitario Vall d'Hebron, durante un período de 6 años para la estratificación del riesgo, a criterio del cardiólogo responsable. No hubo proceso de selección. De esta población de pacientes con MI se analizaron todos los pacientes viables que habían sido estudiados con gated-SPECT previa y posterior a la revascularización coronaria (n = 30).
En total, 30 pacientes (edad media ± desviación estándar [DE], 61,6 ± 11 años; una mujer) con una FE ≤ 40% y con criterios de viabilidad miocárdica en la gated-SPECT, se estudiaron mediante esta exploración antes y después (> 2 meses) de la cirugía de revascularización coronaria. El intervalo medio entre el estudio gated-SPECT y la revascularización coronaria fue de 2,8 ± 2 meses y el intervalo entre la revascularización y la gated-SPECT postintervención fue de 20,2 ± 13 meses. Ninguno de los pacientes presentó complicaciones cardiovasculares entre ambas SPECT. Para el presente estudio, esta población fue dividida en dos grupos: pacientes con un aumento de la FE ≥ 5% poscirugía (n = 17) y pacientes sin aumento de la FE (n = 13).
Se compararon las características clínicas, ergométricas, de la gated-SPECT, de la coronariografía y del protocolo operatorio entre los pacientes con y sin aumento de la FE ≥ 5% poscirugía.
Gated-SPECT de perfusión miocárdica
La gated-SPECT previa a la intervención quirúrgica fue de reposo en 11 pacientes y de esfuerzo-reposo en 19 pacientes. En éstos se practicó una prueba de esfuerzo limitada por síntomas mediante bicicleta ergométrica iniciándose con una carga de 50 vatios, con incrementos sucesivos de 25 vatios cada 3 min hasta el agotamiento, la aparición de síntomas, el descenso del segmento ST ≥ 2 mm, la aparición de arritmias ventriculares o supraventriculares y la ausencia de aumento de la presión arterial sistémica. Se valoraron la duración de la prueba, el consumo máximo de oxígeno estimado en equivalentes metabólicos (MET), la frecuencia cardiaca máxima, el porcentaje de frecuencia cardiaca máxima con respecto a la teórica para la edad del paciente (220 edad), la presión arterial sistólica (PAS) máxima, el producto frecuencia cardiaca (FC) máxima por PAS máxima, la angina, y el infradesnivel o supradesnivel del segmento ST ≥ 1 mm a los 0,08 s del punto J.
En estos pacientes, la gated-SPECT se llevó a cabo mediante un protocolo corto (de un solo día) con compuestos tecneciados (metoxi-isobutil isonitrilo o tetrofosmina). La primera dosis (30-60 s antes de finalizar el esfuerzo) fue de 8 mCi, y la segunda dosis (en reposo) de 24 mCi, con un intervalo mayor de 45 min entre cada una de ellas. El equipo utilizado fue una gammacámara Siemens E. CAM de doble cabezal a 90º dotada de un colimador de alta resolución, con órbita semicircular de 180°, en modo «step-and-shoot», iniciada en oblicua anterior derecha a 45° con detecciones cada 3° (de 25 s). La detección se sincronizó con la «onda R» del electrocardiograma y el ciclo cardiaco se dividió en 8 fracciones. El sistema de reconstrucción utilizado fue el de retroproyección filtrada (filtro Butterwoth de orden 5, frecuencia de corte 0,4). No se realizaron correcciones por atenuación y dispersión.
Se dividió el ventrículo izquierdo en 17 segmentos, y para la valoración de la perfusión y el engrosamiento se asignó una puntuación de grado 0 a IV (perfusión: 0 = perfusión normal, I = hipoperfusión ligera, II = hipoperfusión moderada, III = hipoperfusión intensa, y IV = ausencia de captación; engrosamiento: 0 = normal, I = disminución ligera, II = disminución moderada, III = disminución intensa, IV = ausencia). Se cuantificaron la suma de la puntuación de perfusión en reposo (SPR), la suma de la puntuación de perfusión en esfuerzo (SPE) y la suma de la diferencia de puntuación de perfusión entre esfuerzo y reposo (SDP), y la suma de puntuación de engrosamiento en reposo (SER)17-19.
Todos los pacientes cumplían con los criterios de viabilidad aceptados en nuestra Unidad de Cardiología Nuclear para la gated-SPECT en reposo: menos de 3 segmentos miocárdicos con puntuación de perfusión y/o engrosamiento III-IV en las regiones con acinesia o discinesia20. Se definió una isquemia inducida por el ejercicio cuando un paciente tenía en la gammagrafía una puntuación diferencial de perfusión ≥ II en 2 o más segmentos miocárdicos.
El cálculo de la FE y de los volúmenes ventriculares se realizó de forma automática en la gated-SPECT de reposo mediante la delimitación automática de bordes endocárdicos y epicárdicos con el programa cuantitativo QGS® (Cedars-Sinai Medical Center, Los Ángeles, CA)21.
Coronariografía
La coronariografía se realizó utilizando uno de los dos sistemas Philips, Optimus M200 (biplano) o Integris (monoplano). En todos los casos se empleó un campo de visión de 17,8 cm. De acuerdo con la práctica habitual en nuestro centro, la valoración de las estenosis coronarias fue cuantificada visualmente por el explorador y consensuada con otro cardiólogo intervencionista. Se consideró que había enfermedad coronaria significativa cuando se observaba alguna estenosis coronaria > 50%, y enfermedad multivaso cuando había una lesión significativa de tronco común o lesiones significativas de 2 o 3 vasos22.
Cirugía de revascularización coronaria
En todos los pacientes, la revascularización coronaria se practicó bajo hipotermia de 31 ºC y se utilizó una solución cardiopléjica con hematocrito del 32%. Se valoraron la circulación extracorpórea, el número de injertos aortocoronarios, el tiempo de isquemia, el tiempo total quirúrgico, la revascularización completa en relación con la anatomía coronaria y las complicaciones postoperatorias.
Análisis estadístico
Todas las variables continuas se expresaron como la media ± desviación estándar (DE) y todas las variables categóricas se expresaron como porcentajes. Las variables continuas se compararon utilizando el test de la t de Student para muestras no emparejadas. Las diferencias entre porcentajes se compararon con el test de la χ2; cuando el número de valores esperados era inferior a 5 se utilizó el test exacto de Fisher. El valor de corte de las variables cualitativas significativas en el análisis univariable relacionadas con la FE poscirugía se determinó mediante el análisis de las curvas ROC (Receiver Operating Characteristic). Se utilizó un análisis de regresión logística para calcular las odds ratio (OR) de las variables significativas en el análisis univariable, categorizadas de acuerdo con el valor de corte obtenido en las curvas ROC. Para la estimación de los diferentes modelos se incluyeron las variables significativas (p < 0,05) en el análisis univariable, y el método utilizado fue backward stepwise (LR) con probabilidad de entrada y salida de 0,05 y 0,10, respectivamente. Para la elección del modelo final y el cálculo de su valor predictivo, se valoraron la sensibilidad, la especificidad, las clasificaciones correctas y el área bajo la curva ROC de cada modelo.
Para el análisis de regresión lineal, las variables independientes utilizadas fueron cualitativas, con excepción de la lesión de tronco. La significación del efecto del VTS sobre la FE poscirugía fue ajustada por el VTD, la lesión de tronco, el número de bypass y SDP. Además, se analizó el componente lineal y cuadrático mediante la generación de variables dummies con los coeficientes de los correspondientes polinomios ortogonales introducidos conjuntamente en la ecuación de regresión. Se consideró que los valores de p < 0,05 eran indicativos de significación estadística. Todos los datos fueron analizados mediante los programas SPSS para Windows, versión 13.0 (SPSS Inc, Chicago, ILL) y el MedCal®.
RESULTADOS
Variables clínicas, angiográficas y quirúrgicas
No se observaron diferencias significativas en las variables clínicas antes de la cirugía entre los pacientes con y sin aumento ≥ 5% de la FE posrevascularización coronaria. La afectación del tronco común era mayor en los pacientes con aumento de la FE (p = 0,004). El número de injertos coronarios por paciente fue superior en los pacientes con aumento de la FE (p = 0,03) (tabla 1).
Gated-SPECT de perfusión miocárdica
En los pacientes con aumento de la FE posrevascularización, el VTD y el VTS fueron significativamente más bajos (tabla 2). Mediante las curvas ROC (fig. 1) se obtuvieron los valores de corte para el VTD, el VTS y la SDP precirugía que mejor permitieron predecir una mejoría de la FE poscirugía. El valor de corte óptimo del VTS fue de 148 ml (ABC, 0,73; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,53-0,87), con una sensibilidad del 94,1% (IC del 95%, 79-99,4), una especificidad del 53,8% (IC del 95%, 34,8-72,1), un valor predictivo positivo del 72,7%, un valor predictivo negativo del 87,5% y una eficiencia diagnóstica del 76,6%. El valor de corte óptimo para el VTD fue de 190 ml (ABC, 0,73; IC del 95%, 0,54-0,88), con una sensibilidad del 70,5% (IC del 95%, 51,2-85,7), una especificidad del 69,2% (IC del 95%, 49,8-84,6), un valor predictivo positivo del 75%, un valor predictivo negativo del 64% y una eficiencia diagnóstica del 70%. El valor de corte óptimo para la SDP de perfusión fue de 4 (ABC, 0,79; IC del 95%, 0,59-0,99), con una sensibilidad del 88,8% (IC del 95%, 66-98), una especificidad del 60% (IC del 95%, 35,4-81,3), un valor predictivo positivo del 64,2%, un valor predictivo negativo del 100% y una eficiencia diagnóstica del 73,6%.
Fig. 1. Valores de corte óptimos en las curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) para el volumen telesistólico (VTS) (A), el volumen telediastólico (VTD) (B), y la suma de puntuación de diferencia de perfusión entre esfuerzo y reposo (SDP) (C).
No se observaron diferencias estadísticas significativas de las variables ergométricas entre los pacientes sin y con aumento de la FE poscirugía de los 19 pacientes que realizaron una prueba de esfuerzo. La SDP fue significativamente más alta en los pacientes con mejoría de la FE poscirugía (tabla 3).
Análisis de regresión
En el análisis de regresión logística, el valor de la OR de las variables cualitativas significativas categorizadas por el valor de corte de las curvas ROC fue: VTS < 148 ml, OR = 12 (IC del 95%, 1,9-76; p = 0,009), VTD < 190 ml, OR = 5,4 (IC del 95%, 1,1-26; p = 0,036), SDP ≥ 4, OR = 1,7 (p = 0,04; IC del 95%, 1,7-2,6). Para la estenosis del tronco común la OR fue 9,8 (IC del 95%, 1,1-72; p = 0,024) y para el número de bypass la OR fue de 2,4 (IC del 95%, 1,1-5,7; p = 0,041). El mejor modelo predictor (χ2 = 15,004; p = 0,001; R2 Nagelkerke = 0,73) del aumento de la fracción de eyección poscirugía ≥ 5% estaba formado por el VTS < 148 ml y la SDP ≥ 4 (23.932 + 3.466 x VTS < 148 + 22.546 x SDP ≥ 4), con una especificidad, una sensibilidad y una clasificación correctas del 90, el 88 y el 89,5%, respectivamente. El poder predictivo de este modelo fue aceptable, valorado mediante el área bajo las curvas ROC (ABC = 0,92; IC del 95%, 0,79-1; p = 0,002). En el análisis multivariable, la variable más significativa fue el VTS < 148 ml (OR = 32; IC del 95%, 1,6-65; p = 0,025).
En el análisis de regresión lineal, la asociación del VTS ajustada fue más significativa (β = 0,66; p = 0,003; IC del 95%, 1,1 a 0,27) que para el VTD (β = 0,38; p = 0,02; IC del 95%, 0,072 a 0,69). La lesión de tronco fue significativa (β = 14; p = 0,036; IC del 95%, 1,14-28,6), el número de bypass no lo fue (β = 1,89; p = 0,37; IC del 95%, 6,28 a 2,5), como tampoco la SDP (β = 0,527; p = 0,423; IC del 95%, 0,851 a 1,9).
A medida que se incrementan los volúmenes ventriculares disminuye la probabilidad del aumento significativo de la FE poscirugía, y al aumentar el SDP se incrementa la probabilidad de una mejoría significativa de la FE poscirugía (fig. 2). En el análisis de relación lineal (β = 10,115; p = 0,001) y cuadrática (β = 1,897; p = 0,184) (fig. 3A) se observó un patrón de tendencia lineal significativo entre los diferentes grados de VTS precirugía (grado 1: < 101 ml; grado 2: 101-147 ml; grado 3: > 147 ml) y la FE poscirugía: al aumentar el VTS disminuye la FE. En la figura 3B, el eje «Y» corresponde al incremento de la FE (FE poscirugía menos FE precirugía) y se observa que el 80% de los pacientes con VTS < 148 ml presentaban un incremento de la FE poscirugía. No obstante, en los pacientes con VTS ≥ 148 ml, el 85,7% no sólo no presentaba aumento, sino que en el 66,6% de ellos se observó una disminución de la FE.
Fig. 2. Relación entre la probabilidad de mejoría de la fracción de eyección (FE) > 5% poscirugía y el volumen telesistólico (VTS) precirugía (A), el volumen telediastólico (VTD) (B) y la suma de puntuación de diferencia de perfusión entre esfuerzo y reposo (SDP) (C). Líneas claras: intervalos de confianza del 95%.
Fig. 3. A: análisis de la relación lineal y cuadrática entre los diferentes grados de volumen telesistólico (VTS) precirugía (1: < 101 ml; 2: 101-147 ml; 3: > 147 ml) y la fracción de eyección (FE) poscirugía. Si bien se observa un ligero crecimiento no uniforme, la tendencia lineal fue significativa. B: relación entre el VTS precirugía y la FE poscirugía. En el eje «y» se representa la diferencia de FE anterior y posterior a la cirugía.
No se observaron diferencias significativas entre la FE precirugía de los pacientes con y sin aumento significativo de la FE poscirugía (p = 0,234; IC del 95%, 2 a 8).
Los pacientes con VTS precirugía entre 101 y 148 ml, respecto a los pacientes con VTS inferiores a 101 ml, presentaban una disminución de la FE poscirugía del 4,5% no significativa (p = 0,351; IC del 95%, 14 a 5,1%). En cambio, los pacientes con VTS precirugía ≥ 148 ml respecto a los pacientes con VTS inferiores a 148 ml presentaban una disminución de la FE poscirugía del 20,3%, muy significativo (p = 0,0001; IC del 95%, 29,6 a 10,9%).
DISCUSIÓN
La mejoría de la función sistólica ventricular izquierda después de la revascularización miocárdica no sólo depende del procedimiento quirúrgico (destreza del cirujano, revascularización completa, circulación extracorpórea, tiempo de isquemia, tipo de protección miocárdica) y de las posibles complicaciones postoperatorias, sino también del estado del árbol coronario y de la viabilidad miocárdica. Mediante estudios de cateterismo cardiaco13, ecocardiografía14-16,23,24, ventriculografía con isótopos radiactivos en equilibrio5,25, SPECT23,26,27, tomografía computarizada por emisión de positrones (PET)28,29 y resonancia magnética (RM)30,31 se han descrito diferentes variables predictoras de mejoría de la función ventricular izquierda, como son la presencia de viabilidad, de isquemia miocárdica y la revascularización coronaria temprana28,29,32.
Ahora bien, en los pacientes con miocardiopatía isquémica y criterios de viabilidad, en los que la revascularización miocárdica ha demostrado mejorar el pronóstico en general, se sabe poco sobre cuáles pueden ser los factores predictores de la mejoría de la función ventricular.
El propósito de este estudio ha sido analizar las variables clínicas, ergométricas, derivadas de la gated-SPECT (isquemia y remodelado ventricular izquierdo), coronariográficas y quirúrgicas, que pueden tener un valor predictivo de mejoría de la función sistólica ventricular izquierda después de la revascularización quirúrgica en pacientes con MI y criterios de viabilidad miocárdica.
Isquemia miocárdica
En nuestro estudio, los pacientes con aumento de la FE ≥ 5% poscirugía se caracterizaron por tener una mayor prevalencia de enfermedad del tronco común y una mayor carga isquémica gammagráfica antes de la cirugía. El número de injertos aortocoronarios por paciente también fue significativamente superior en este grupo de enfermos, y en la SPECT miocárdica se observó que una SDP de perfusión ≥ 4 era predictora de mejoría de la FE ventricular izquierda. Kitsiou et al26, mediante 201Tl-SPECT y gated-RM de 21 pacientes con FE < 46%, ya observaron que la presencia de defectos reversibles inducidos por el estrés en regiones asinérgicas era un predictor de mejoría de la función sistólica ventricular izquierda.
Volúmenes ventriculares
La variable más significativa de mejoría de la FE en el análisis multivariable fue la presencia de un volumen telesistólico < 148 ml. Este resultado no se había comunicado nunca hasta el momento con gated-SPECT-MIBI o tetrofosmina. Este valor predictivo de corte para el VTS es comparable al hallado por Schinkel et al16. Estos autores estudiaron, mediante ventriculografía con isótopos radiactivos y ecocardiografía con dobutamina, a 118 pacientes afectados de miocardiopatía isquémica y observaron que el número de segmentos viables y un VTS < 140 ml constituían variables predictoras de mejoría de la función ventricular. Para Yamaguchi et al13 fue un índice de VTS < 100 ml/m2 el que se relacionaba con un aumento significativo de la FE. Bax et al23, mediante 18F-fluorodesoxiglucosa-SPECT y ecocardiograma antes y después de la revascularización coronaria, también observaron que el VTS era el único parámetro significativamente diferente entre los pacientes con y sin aumento de la FE ≥ 5%. La probabilidad de mejoría era menor cuanto mayor era el VTS prequirúrgico.
Tras un infarto de miocardio, y especialmente cuando es extenso y transmural, se producen alteraciones, tanto en la zona infartada como en la no infartada, con un cambio en la arquitectura ventricular que constituye el denominado remodelado miocárdico. El miocardio del área infartada se expande y secundariamente ocurren cambios dependientes del tiempo en las áreas no infartadas, con aumento de los volúmenes y elongación de las fibras miocárdicas. A pesar de este mecanismo compensatorio de dilatación ventricular izquierda, puede aumentar la insuficiencia cardiaca y disminuir la supervivencia33. Pasquet et al14 estudiaron a 66 pacientes con 82Rb-dipiridamol,18FDG-PET y ecocardiograma con dobutamina en bajas dosis más atropina y observaron que menos del 5% de los pacientes con VTD > 220 ml presentaba un aumento de la FE. Probablemente, aunque haya isquemia y/o viabilidad miocárdica en diferentes segmentos del ventrículo izquierdo, la revascularización coronaria por sí sola no es capaz en muchos casos de revertir significativamente la función ventricular izquierda en aquellos pacientes con un ventrículo izquierdo muy remodelado.
Limitaciones del estudio
El número de pacientes de nuestra serie es pequeño (el número de pacientes estudiados con estrés es todavía menor) y se trata de un estudio retrospectivo, lo cual puede conllevar un cierto sesgo de selección de los pacientes. Además, debido al escaso número de pacientes, cabe la posibilidad de que las diferencias estadísticamente no significativas puedan existir en la realidad. No obstante, hay una gran homogeneidad clínica, tanto preoperatoria como postoperatoria, entre los pacientes con y sin mejoría de la FE una vez revascularizados. Podría objetarse también que la gated-SPECT con compuestos tecneciados no es la técnica óptima para haber determinado la viabilidad miocárdica de estos pacientes. Sin embargo, la correlación de ésta con otras técnicas como la PET, la ecocardiografía con dobutamina en bajas dosis y con la RM es buena, y en nuestro hospital es la que se ha utilizado de forma habitual con esta finalidad durante el período de inclusión de los pacientes. El intervalo de tiempo entre la revascularización y el estudio posterior de la FE es un factor que se debe tener en cuenta, puesto que si la evaluación es muy precoz puede haber cierto grado de aturdimiento miocárdico que conduce a una infravaloración de la FE11. Aunque el intervalo mínimo en nuestra serie fue de dos meses, es posible que el número de pacientes con mejoría de la FE hubiera aumentado si la gated-SPECT se hubiera realizado más tardíamente11,34.
CONCLUSIONES
En los pacientes con miocardiopatía isquémica y criterios de viabilidad miocárdica, el menor remodelado ventricular izquierdo y la isquemia miocárdica son los principales determinantes en la mejoría de la fracción de eyección poscirugía revascularizadora.
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ABREVIATURAS
FE: fracción de eyección.
MI: miocardiopatía isquémica.
SDP: suma de diferencia de puntuación.
SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón único.
VTD: volumen telediastólico.
VTS: volumen telesistólico.
Este estudio ha sido parcialmente financiado por una beca de la Fundación Carolina y por las Redes temáticas de investigación cooperativa, Instituto Carlos III (Red C03/01, RECAVA).
Correspondencia: Dr. J. Candell-Riera.
Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Vall d'Hebron.
Universitat Autònoma de Barcelona.
Passeig Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: jcandell@vhebron.net
Recibido el 15 de febrero de 2007.
Aceptado para su publicación el 20 de mayo de 2007.