Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La tromboembolia de pulmón (TEP) es una enfermedad con un amplio abanico de manifestaciones clínicas que condicionan actitudes terapéuticas diferentes1. Aproximadamente un 5% de los pacientes se presentan en situación de shock cardiogénico, y en ellos el tratamiento de elección es la fibrinólisis sistémica2. En cambio, en los pacientes estables hemodinámicamente el tratamiento consiste en el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada como puente para la anticoagulación oral. La mortalidad precoz de estos pacientes oscila entre un 2 y un 10% durante los primeros 3 meses de seguimiento3-6. Actualmente, el reto terapéutico radica en la identificación de un grupo de pacientes en mayor riesgo estables hemodinámicamente, en quienes un tratamiento más agresivo pueda mejorar su pronóstico.
Varios estudios han demostrado la asociación entre la disfunción del ventrículo derecho determinada por ecocardiografía transtorácica o por la elevación de algunos marcadores biológicos (troponina o péptido natriurético) y el pronóstico en los pacientes con TEP7-10. Sin embargo, la ecocardiografía transtorácica no está disponible en todos los centros y su interpretación depende del operador. En el caso de los marcadores de disfunción cardiaca, los puntos de corte no han sido estandarizados11, y a veces es necesario realizar una segunda determinación12, lo que los hace menos útiles en la práctica clínica.
El electrocardiograma (ECG) es una técnica disponible en todos los centros, rápida y de bajo coste que podría resultar una herramienta sencilla en la estratificación pronóstica de los pacientes con TEP13. El objetivo del presente estudio es evaluar el valor pronóstico de los hallazgos electrocardiográficos en una serie consecutiva de pacientes estables hemodinámicamente con diagnóstico de TEP aguda sintomática.
MÉTODOS
Diseño
Se realizó un estudio prospectivo de cohorte en un hospital universitario de tercer nivel entre enero de 2003 y diciembre de 2006.
Pacientes y criterios de selección
Se incluyó en el estudio a todos los pacientes ambulatorios diagnosticados consecutivamente de TEP aguda sintomática en el Servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid (España). Se excluyó a los pacientes con inestabilidad hemodinámica al diagnóstico (definida por una presión arterial sistólica [PAS] < 90 mmHg, indicación de tratamiento fibrinolítico o de filtro de vena cava inferior, necesidad de fármacos vasoactivos a criterio del médico responsable, reanimación cardiopulmonar o intubación orotraqueal). La confirmación de TEP se realizó por métodos objetivos. El diagnóstico de TEP mediante angiografía por tomografía computarizada (TC) se realizó demostrando un defecto intraluminal parcial rodeado de contraste o una oclusión completa de una arteria pulmonar en dos cortes consecutivos de TC14. El diagnóstico de TEP mediante gammagrafía de ventilación/perfusión se realizó en los casos de alta probabilidad definidos según criterios PIOPED15 (al menos un defecto de perfusión segmentario o dos subsegmentarios con ventilación normal) o en los casos con sospecha clínica de TEP, gammagrafía no concluyente y ecografía de miembros inferiores diagnóstica que mostrase un defecto de compresibilidad de la luz venosa como signo de trombosis venosa profunda (TVP).
Intervenciones
Los pacientes fueron tratados con HBPM a dosis ajustadas al peso del paciente cada 12 h durante un mínimo de 5 días. Se inició la administración de antagonistas de la vitamina K junto con la HBPM entre el primer y el tercer día de tratamiento, y la HBPM fue interrumpida cuando el INR era estable y > 2. La monitorización de los valores de INR se realizó de acuerdo con las prácticas locales del centro.
Electrocardiograma
Se practicó un ECG de 12 derivaciones (25 mm/s y 1 mV/cm) a todos los pacientes en el momento del diagnóstico. Se consideraron indicio de disfunción de ventrículo derecho y se evaluaron como predictores de mortalidad los siguientes hallazgos electrocardiográficos: a) taquicardia sinusal (> 100 lat/min); b) alteraciones del segmento ST o de la onda T; c) bloqueo de la rama derecha del haz de His (BRDHH); d) patrón S1Q3T3, y e) arritmias auriculares de reciente comienzo.
Episodios analizados
Definimos como parámetro de valoración principal la mortalidad por todas las causas en el mes posterior al diagnóstico. El parámetro secundario fue la mortalidad por TEP durante los 15 días posteriores al diagnóstico. La asignación de la causa de la muerte se realizó por consenso entre 2 investigadores (CEC y DJC), sin información sobre las características clínicas o los hallazgos electrocardiográficos de los pacientes.
Análisis estadístico
La relación univariable entre el ECG y otras características basales con el parámetro principal de valoración se analizó con la prueba de la χ2 para variables categóricas y la prueba de la t de Student para variables continuas. Se utilizó la prueba exacta de Fisher cuando los valores esperados eran < 5. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Se realizó análisis de regresión logística multivariable para identificar las variables predictoras de muerte en el mes posterior al diagnóstico de TEP. En el análisis final se incluyeron únicamente las variables en función de su significación (p < 0,10). Se calcularon las razones de riesgo (RR) con el intervalo de confianza (IC) del 95% para cada variable del modelo. Para los hallazgos electrocardiográficos pronósticos, se presentan la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo y las razones de probabilidad positiva y negativa. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 12.0.
RESULTADOS
Entre enero de 2003 y diciembre de 2006, se ha diagnosticado a 718 pacientes de TEP aguda sintomática en el Servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal; 29 (4%) fueron excluidos por inestabilidad hemodinámica; en 26 pacientes no se pudo realizar el ECG en las 48 h posteriores al diagnóstico; se perdió en el seguimiento a 19 pacientes; la población final consistió en 644 (93%) pacientes estables hemodinámicamente con diagnóstico de TEP aguda sintomática (fig. 1).
Fig.1. Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el estudio.
Se produjo el fallecimiento de 45 (7%) pacientes en los primeros 15 días de seguimiento, 24 de ellos por TEP. Las otras causas de fallecimiento fueron: cáncer (n = 8), hemorragia (n = 3), infección (n = 3), causa desconocida (n = 3), insuficiencia cardiaca (n = 2), EPOC, insuficiencia renal y crisis comicial. Las muertes a los 30 días de seguimiento fueron el 10% (62/644). La incidencia acumulada de muerte por TEP durante los primeros 30 días de seguimiento fue del 5%.
Se identificaron anomalías electrocardiográficas en el 51% de los pacientes, la más frecuente de ellas la taquicardia sinusal (25%). Un 15% de los pacientes presentaron BRDHH; un 12%, alteraciones del segmento ST o de la onda T; un 11%, arritmias auriculares, y un 10%, patrón S1Q3T3. Las características de los pacientes con o sin anomalías electrocardiográficas se comparan en la tabla 1. En los pacientes con ECG alterado fue más frecuente la disnea como síntoma de presentación; y en el momento del ingreso mostraron valores significativamente inferiores en la saturación de O2 en sangre arterial. Durante los primeros 15 días de seguimiento, fallecieron significativamente más pacientes por TEP en el grupo con ECG alterado (el 5 frente al 2%; p = 0,05).
Las variables asociadas con la mortalidad por todas las causas en el mes posterior al diagnóstico en el análisis bivariable están descritas en la tabla 2. Tras ajustar por las variables clínicas predictoras en el análisis bivariable, la taquicardia sinusal se asoció de forma significativa con la mortalidad por todas las causas en el mes posterior al diagnóstico. De igual forma, las variables asociadas con la mortalidad por TEP a 15 días están descritas en la tabla 3. Únicamente los antecedentes de neoplasia activa, la inmovilización ≥ 4 días y ECG con arritmias auriculares no diagnosticadas previamente se asociaron de forma significativa con la mortalidad en el análisis de regresión logística.
Las arritmias auriculares no diagnosticadas previamente mostraron un alto valor predictivo negativo de muerte por TEP a los 15 días (97%), pero el valor predictivo positivo fue bajo (tabla 4).
DISCUSIÓN
En este trabajo hemos analizado la capacidad pronóstica de los hallazgos electrocardiográficos en una serie consecutiva de pacientes estables con diagnóstico de TEP aguda sintomática. Hay dos hallazgos fundamentales que se derivan de nuestro estudio. En primer lugar, la taquicardia sinusal es la única alteración del ECG que aumenta el riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes estables con TEP en los 30 días posteriores al diagnóstico. En segundo lugar, las arritmias auriculares multiplican por 2,8 el riesgo de muerte por TEP durante los primeros 15 días de tratamiento.
Objetivamos anomalías electrocardiográficas en el 51% de los 644 pacientes estudiados. Esta prevalencia fue significativamente menor que la de otras series publicadas16-19. En el estudio de Stein et al16, se objetivó un ECG anormal en un 77% de los pacientes con TEP submasiva, y en el 94% de los pacientes con TEP masiva. Ferrari et al17 describen anomalías electrocardiográficas en el 91% de sus pacientes, aunque la mayoría de ellos (74%) presentaban TEP masivas. Por lo tanto, es probable que la discordancia con nuestros resultados se deba al diferente perfil hemodinámico de las poblaciones estudiadas. El patrón electrocardiográfico de isquemia subepicárdica (ondas T negativas en derivaciones precordiales) ha sido considerado como la anomalía electrocardiográfica más común20,21 y se describe hasta en el 85% de los pacientes con TEP masiva. Sin embargo, su prevalencia disminuye hasta un 18% en los pacientes con TEP submasiva17. De nuevo, el perfil de bajo riesgo de nuestros pacientes podría explicar la baja prevalencia de este patrón en la serie analizada.
En el análisis de regresión logística no encontramos asociación entre las anomalías electrocardiográficas previamente descritas como indicadoras de TEP grave16,17 y el pronóstico de los pacientes. Únicamente la taquicardia sinusal se asoció con muerte por todas las causas en el mes posterior al diagnóstico de TEP. Este hallazgo ya ha sido descrito en la literatura22. Las arritmias auriculares de reciente aparición se asociaron, junto con los antecedentes de neoplasia e inmovilización, con la muerte por TEP durante los primeros 15 días de seguimiento. La aparición de estas arritmias en pacientes con TEP traduce distensión de la aurícula secundaria a la sobrecarga de presión23 o podría ser un marcador de enfermedad cardiaca preexistente.
En nuestra experiencia, el valor predictivo negativo de mortalidad por TEP de las arritmias auriculares fue excelente (97%). Sin embargo, el pequeño número de eventos de la serie analizada limita la utilidad práctica de este valor predictivo. En este sentido, los cocientes de probabilidad negativo (0,79) y positivo (2,87) indican que las arritmias auriculares aportan escaso valor añadido a la clínica en la selección pacientes de bajo riesgo (subsidiarios de alta precoz) o de alto riesgo (subsidiarios de tratamiento trombolítico).
La relación entre los hallazgos electrocardiográficos de sobrecarga del ventrículo derecho y las alteraciones hemodinámicas en la TEP está bien documentada5,17,24. En 151 pacientes con diagnóstico confirmado de TEP, la presencia de un patrón QR en V1 y una T negativa en V2 se asociaron a la disfunción moderada o grave del ventrículo derecho5. En un estudio de 80 pacientes con TEP, la presencia de una onda T negativa en V2 se asoció a la elevación de la presión media en la arteria pulmonar (37 ± 8 mmHg)17. No obstante, esta asociación parece más compleja de lo inicialmente sospechado. Aunque es atractivo asumir que las alteraciones electrocardiográficas en los pacientes con TEP son el resultado de la isquemia miocárdica o de la distensión de la pared del ventrículo derecho, algunos estudios no han sido capaces de demostrar esta asociación25.
Nuestro estudio tiene algunas ventajas respecto a los trabajos publicados previamente. En primer lugar, se incluyó a pacientes ambulatorios consecutivos diagnosticados de TEP mediante métodos objetivos. En segundo lugar, sólo participaron en el estudio pacientes estables hemodinámicamente. Esto es especialmente importante, puesto que no hay duda de que los pacientes inestables hemodinámicamente deben recibir tratamiento trombolítico3 y no pueden ser incluidos en programas de tratamiento ambulatorio. En tercer lugar, en vez de analizar la correlación entre las anomalías electrocardiográficas y los hallazgos angiográficos o hemodinámicos16,17,24, nuestro estudio evaluó directamente la capacidad pronóstica del ECG respecto a la mortalidad por todas las causas y la mortalidad por TEP. Finalmente, se manejó a todos los pacientes con un protocolo de tratamiento similar, con independencia de los hallazgos electrocardiográficos.
CONCLUSIONES
Aunque las arritmias auriculares aumentan el riesgo de muerte por TEP en la población estudiada, las alteraciones electrocardiográficas tienen una utilidad limitada en la estratificación pronóstica de estos pacientes.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
ABREVIATURAS
BRDHH: bloqueo de rama derecha del haz de His.
ECG: electrocardiograma.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
ETEV: enfermedad tromboembólica venosa.
HBPM: heparina de bajo peso molecular.
IC: intervalo de confianza.
PAS: presión arterial sistólica.
RR: riesgo relativo.
TC: tomografía computarizada.
TEP: tromboembolia de pulmón.
TVP: trombosis venosa profunda.
Véase editorial en págs. 229-32
Correspondencia: Dr. D. Jiménez Castro.
Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares.
28034 Madrid. España.
Correo electrónico: djc_69_98@yahoo.com
Recibido el 16 de julio de 2007.
Aceptado para su publicación el 28 de noviembre de 2007.