Introducción y objetivos: Después de un infarto es importante detectar a los pacientes con riesgo de eventos adversos. Nuestro objetivo fue valorar la utilidad pronóstica de la ecocardiografía con dobutamina tras un infarto no complicado. Método. Se realizó ecocardiografía con dobutamina a 125 pacientes (edad media 65 ± 11 años, el 82% varones) en los primeros diez días después de un infarto no complicado. Se consideraron las siguientes respuestas del miocardio: a) negativo; b) mejoría mantenida de la contractilidad; c) mejoría inicial con empeoramiento posterior, y d) empeoramiento de la contractilidad en la zona del infarto o a distancia. Resultados. Con un seguimiento de 7,4 ± 4,6 meses hubo 47 eventos: 3 muertes no cardíacas, 6 muertes cardíacas, 5 infartos, 21 anginas, 2 insuficiencias cardíacas y 10 revascularizaciones. El análisis mediante la prueba de regresión de Cox demostró que el empeoramiento fue el mejor predictor (p < 0,0001; riesgo relativo: 2,8 [intervalo de confianza del 95%: 1,7-4,5]). Otros predictores fueron el no fumar (p = 0,003) y la angina previa (p = 0,04). Excluidos los 10 pacientes que fueron revascularizados los resultados fueron similares. Conclusiones. La mejoría mantenida de la contractilidad en la zona del infarto no es predictor de eventos. El empeoramiento de la contractilidad en la zona del infarto o a distancia durante la ecocardiografía con dobutamina en los primeros 10 días tras un infarto no complicado predice la aparición de eventos. Por tanto, esta prueba podría emplearse en la estratificación de riesgo postinfarto.
Palabras clave
Ecocardiografía
Estrés
Infarto de miocardio
Pronóstico
INTRODUCCIÓN Después de un infarto agudo de miocardio (IAM) es importante identificar a los pacientes con alta probabilidad de sufrir eventos cardíacos adversos para decidir precozmente la necesidad de un tratamiento médico específico o de un procedimiento de revascularización. Los datos clínicos aportan información útil en la valoración inicial del riesgo precoz 1-5 y tardío 6,7 postinfarto. La información clínica se complementa frecuentemente en la práctica diaria con otras pruebas. La más usada es la ergometría convencional 8,9 que, aunque permite conocer la capacidad funcional del paciente, se ve limitada por el bajo valor predictivo positivo 10,11 . Otras pruebas útiles no invasivas, como los estudios isotópicos, no están al alcance de todos los hospitales.
La ecocardiografía de estrés con dobutamina (EED) permite la valoración de dos variables con reconocida influencia pronóstica: la función ventricular izquierda en reposo y la presencia de isquemia. Además, esta prueba permite valorar la viabilidad en la zona infartada. Se ha comprobado la utilidad pronóstica de la EED en pacientes con enfermedad coronaria estable 12-14 y en la evaluación preoperatoria en cirugía vascular 15 . Aunque estudios recientes parecen indicar la utilidad de la EED en la estratificación postinfarto 16-18 , su utilidad no está totalmente confirmada.
Para evaluar la utilidad pronóstica de la EED en el infarto agudo de miocardio hemos realizado dicha prueba a 125 pacientes consecutivos en los primeros diez días después de un IAM no complicado.
Ecocardiografía El ventrículo izquierdo de dividió en 11 segmentos: septal anterior proximal, septal anterior distal, septal posterior proximal, septal posterior distal, anterolateral proximal, anterolateral distal, apical, posterolateral proximal, posterolateral distal, posterobasal y diafragmático. Esta clasificación está basada en la de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y ya ha sido utilizada por otros autores 21-24 . Se estudiaron las ventanas paraesternal (eje largo y eje corto) y apical (cuatro y dos cámaras). En los pacientes con mala ventana transtorácica se realizó ecocardiografía transesofágica (n = 12), de modo que no se excluyó ningún paciente por mala ventana.
Cada segmento fue clasificado y puntuado según su movilidad en: 1, normal e hipercinesia; 2, hipocinesia leve; 3, hipocinesia severa, y 4, acinesia y discinesia. Se calculó el índice de puntuación de la movilidad ventricular (score index) al dividir la suma de las puntuaciones de los segmentos entre el número de segmentos visualizados. Este índice es un indicador semicuantitativo de la función sistólica del ventrículo izquierdo análogo a la fracción de eyección y con similar resultado pronóstico 25,26 . Se calculó basalmente, a dosis bajas y durante el máximo estrés.
Se consideraron las siguientes respuestas del miocardio a la infusión de dobutamina: a) negativo: mejoría mantenida de la contractilidad miocárdica desde la función basal normal; b) mejoría sostenida de la contractilidad desde una función basal deprimida; c) respuesta bifásica: mejoría inicial desde una función basal deprimida con empeoramiento a dosis altas, y d) empeoramiento de la contractilidad, en la zona del infarto o a distancia. Estas respuestas ecocardiográficas se corresponden con los conceptos fisiopatológicos de: a) miocardio normal; b) miocardio aturdido, c) y d) isquemia, homozonal si es en la zona del infarto y heterozonal si es a distancia.
Características clínicas y de la ecocardiografía con dobutamina El grupo A (evento) está formado por 47 pacientes mientras que los restantes 78 forman el grupo B (no evento). En la tabla 1 se recogen las principales características clínicas de los dos grupos. Se observa que la mayoría de las características relacionadas previamente con mal pronóstico eran similares en los pacientes con y sin eventos. En ambos grupos, la mayoría de los pacientes eran varones, con una edad muy parecida. El tamaño y tipo de infarto fue similar en ambos grupos. Sin embargo, en el grupo A (evento) había un mayor número de pacientes con historia de angina previa y no fumadores.
Eventos aparecidos durante el seguimiento. Se realizó el seguimiento de todos los pacientes. El seguimiento medio fue de 7,4 ± 4,6 meses. Durante el seguimiento hubo un total de 9 fallecimientos. En dos de los tres pacientes que murieron por causas no cardíacas (accidente cerebrovascular e insuficiencia respiratoria aguda por distrés repiratorio a consecuencia de una neumonía bilateral) el resultado de la EED fue negativo. Hasta el momento del fallecimiento habían estado asintomáticos. En el tercero (falleció por sepsis por neumonía), la EED demostró mejoría mantenida de la contractilidad. Ingresó previamente por insuficiencia cardíaca severa. Seis pacientes fallecieron por causa cardíaca: 3 por edema agudo de pulmón (en la EED se observó mejoría sostenida en 1 y respuesta bifásica en 2, 1 por asistolia [mejoría sostenida], 1 por síndrome coronario agudo y shock cardiogénico [respuesta bifásica] y 1 por muerte súbita con EED negativa). Por tanto, en 3 de los 6 pacientes fallecidos por causa cardíaca no apareció isquemia; en uno de ellos la EED se interrumpió precozmente por taquicardia ventricular. Se produjeron 5 IAM: uno de los pacientes presentó isquemia a distancia, otro mejoría mantenida y en 3 la prueba resultó negativa. Dos pacientes sufrieron insuficiencia cardíaca grave durante el seguimiento. En este caso el resultado fue respuesta bifásica en un caso e isquemia a distancia y en la zona del infarto en el otro. Veintiún pacientes tuvieron angina. En 6 casos el resultado de la EED fue negativo. En los 15 pacientes restantes se detectó isquemia con los siguientes resultados: respuesta bifásica en 5, mejoría sostenida en la zona del IAM e isquemia a distancia en 1, isquemia a distancia en 4 e isquemia en la zona del IAM en 5. En 10 pacientes el evento fue la revascularización, que se realizó a criterio de su médico responsable. En 4 pacientes, la EED fue negativa, en 5 se observó respuesta bifásica y en 1 se detectó isquemia en la zona del infarto.
Predictores de eventos . Por lo que se refiere al resultado de la EED observamos en la tabla 2 que el empeoramiento de la contractilidad fue significativamente más frecuente en el grupo de pacientes con evento (el 57 frente al 20%; p < 0,0001). La mejoría sostenida de la contractilidad (respuesta 2) fue más frecuente en el grupo sin eventos (el 9% en el grupo A frente al 24% en el grupo B; p = 0,01). El doble producto final fue similar en ambos grupos. Sólo se detuvo precozmente la infusión de dobutamina en una paciente por taquicardia ventricular no sostenida. En el resto de los casos se completó el protocolo.
La mejoría de la contractilidad durante la administración de dobutamina se ha correlacionado con la recuperación funcional del miocardio 31-33 . La correlación fisiopatológica de esta respuesta es la presencia de viabilidad. Existen diferentes técnicas para detectar viabilidad 34-36 . La mejoría de la contractilidad a dosis bajas de dobutamina detectada mediante ecocardiografía se considera una técnica útil, segura y fiable 37-39 .
En presencia de una estenosis coronaria que limite el flujo, el incremento de la dosis de dobutamina provoca alteraciones de la contractilidad porque se produce un aumento de la demanda de oxígeno que no puede ser satisfecho de forma adecuada. Esas alteraciones de la contractilidad representan isquemia. La respuesta bifásica es, para algunos autores, el marcador más exacto para predecir mejoría de la contractilidad después de la revascularización 40 . Si la isquemia aparece en zonas irrigadas por arterias diferentes a la responsable del IAM permite detectar la enfermedad multivaso. Estudios previos han demostrado la utilidad de la ecocardiografía de estrés en la estratificación postinfarto de miocardio al detectar isquemia utilizando ejercicio 41 , estimulación auricular 42 y dipiridamol 43-45 . Recientemente se han publicado estudios que utilizan dobutamina 16-18 . En nuestro estudio, los pacientes que presentaron una EED con isquemia en los primeros diez días después de un IAM no complicado tienen una mayor probabilidad de sufrir eventos cardíacos adversos durante el seguimiento que los pacientes con EED negativa. La mejoría mantenida de la contractilidad en la zona del infarto no fue predictor de eventos durante el seguimiento; al contrario, fue más frecuente en el grupo de pacientes sin eventos.
Hubo varios pacientes que fallecieron o sufrieron un IAM en el seguimiento y en los que la EED fue negativa para la isquemia. Podría especularse sobre la limitada utilidad de la EED y de otras pruebas funcionales cuyo mayor valor es detectar isquemia para prever muertes de origen arrítmico. Por otra parte, los pacientes que sufrirán IAM producidos por la inestabilización de una placa no estenosante tampoco podrán ser reconocidos con la EED.
Datos con reconocido valor pronóstico como la localización anterior, la edad avanzada, el sexo femenino, la hipertensión arterial, o la diabetes no han resultado significativos, probablemente porque influyen a más largo plazo o porque no tienen un poder pronóstico suficiente como para ser detectados en un grupo de población con un buen pronóstico a priori al tratarse de IAM no complicados. Únicamente el no fumar y la historia previa de angina fueron más frecuentes en el grupo de pacientes con evento. Estas variables ya han sido anteriormente relacionadas con peor pronóstico 46-48 .
Según los datos aportados por Greco et al 16 , tras un IAM no complicado, la EED y la ergometría tienen un valor predictivo negativo similar para eventos graves y para cualquier tipo de eventos. Sin embargo, la isquemia durante la EED, y no en la ergometría, identifica a un grupo de pacientes con mayor riesgo de eventos cardíacos.
Para Sicari et al 17 , los diferentes resultados de la EED tienen un valor pronóstico distinto en función del evento considerado. Así, mientras que la aparición de miocardio aturdido (mejoría sostenida de la contractilidad, nuestra respuesta número 2) predice el evento angina, la isquemia tiene más valor pronóstico al relacionarse con la aparición de reinfarto y muerte, eventos graves. Esta diferencia en el valor pronóstico se basa en el distinto sustrato fisiopatológico de los diferentes eventos. Por tanto, en este estudio, a diferencia de nuestro resultado, tanto la mejoría sostenida como la isquemia fueron predictores de eventos durante el seguimiento. Hay que señalar que en ese trabajo, 174 pa- cientes (22%) fueron revascularizados y aunque la revascularización no se contempló como evento, presumiblemente cambió el pronóstico de estos pacientes y alteró el resultado. Carlos et al 18 realizan EED a 214 pacientes tras un IAM y concluyen que los mejores predictores de mal pronóstico son la presencia de isquemia homo o heterozonal y la ausencia de viabilidad, resultado similar al nuestro. En este caso tampoco la revascularización fue considerada evento; sin embargo, la frecuencia de eventos fue similar entre los pacientes con o sin revascularización.
La mejoría sostenida de la contractilidad en los días posteriores al IAM representa miocardio aturdido. Esa zona de contractilidad disminuida mejorará espontáneamente 49 y, con ella, la función ventricular. Por tanto, su existencia es indicativa de buen pronóstico como ha ocurrido en nuestro estudio y en otros 18,50,51 . Por contra, la isquemia homozonal, en la mayoría de los casos representada por la respuesta bifásica, representa miocardio hibernado. Esa región de inestabilidad se mantendrá a menos que se realice un procedimiento de revascularización 49 . Dejado a su evolución producirá, en muchos casos, eventos cardíacos. Del mismo modo, la isquemia heterozonal o a distancia refleja la existencia de una lesión coronaria severa que irriga una región diferente de la infartada y es indicativa de una alta probabilidad de eventos, como sucedió en nuestro estudio y otros 16,18,51 .
Limitaciones del estudio La EED fue realizada por un único observador. De todas maneras, esto representa la forma habitual de trabajo en nuestro medio. Además, se ha demostrado una alta variabilidad interinstitucional 52 , que se evita con un único observador. Por último, la experiencia del observador, más de 500 casos, es muy superior a la requerida para hacer ecocardiografía de estrés 53 .
El hecho de considerar la revascularización como un evento es discutible. Aunque esa actitud fue tomada por el médico responsable sin que influyera el resultado de la EED, la decisión de realizar este tratamiento puede ser subjetiva. Debe hacerse hincapié, sin embargo, en que la mayoría de los eventos fueron espontáneos y los resultados no cambiaron cuando se excluyeron los pacientes revascularizados.
La ecocardiografía de estrés con dobutamina (EED) permite la valoración de dos variables con reconocida influencia pronóstica: la función ventricular izquierda en reposo y la presencia de isquemia. Además, esta prueba permite valorar la viabilidad en la zona infartada. Se ha comprobado la utilidad pronóstica de la EED en pacientes con enfermedad coronaria estable 12-14 y en la evaluación preoperatoria en cirugía vascular 15 . Aunque estudios recientes parecen indicar la utilidad de la EED en la estratificación postinfarto 16-18 , su utilidad no está totalmente confirmada.
Para evaluar la utilidad pronóstica de la EED en el infarto agudo de miocardio hemos realizado dicha prueba a 125 pacientes consecutivos en los primeros diez días después de un IAM no complicado.
MÉTODOS
Pacientes
Se estudió una serie consecutiva de 125 pacientes ingresados con el diagnóstico de IAM en la unidad coronaria de nuestro hospital. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca severa, arritmias severas o que fueron incluidos en otros protocolos. La edad media fue de 65 ± 11 años y 103 eran varones (82%). La EED se realizó después de las primeras 48 h y antes del décimo día del IAM; únicamente en 5 pacientes se hizo antes del quinto día. Previamente ya se ha realizado la EED a partir de las 48 h y se ha demostrado su seguridad 19 . Las decisiones clínicas fueron tomadas por el médico responsable del paciente, independientemente del resultado de la EED.
Infusión de dobutamina
La dobutamina se administró en bomba de perfusión continua con una dosis inicial de 5 µg/kg/min que se aumentó cada tres minutos a 10, 20 y 30 µg/kg/min hasta una dosis total de 40 µg/kg/min que se mantuvo durante 6 min. Si al finalizar la infusión la frecuencia estaba por debajo del 85% de la frecuencia teórica máxima y no se había alcanzado ningún criterio de suspensión de la prueba, se administró 1 mg de atropina intravenoso. Se registró un electrocardiograma de 12 derivaciones y se tomó la presión arterial basalmente y cada 3 min hasta 10 min después de terminar la infusión o de negativizarse la prueba si ésta fue positiva.
Ecocardiografía El ventrículo izquierdo de dividió en 11 segmentos: septal anterior proximal, septal anterior distal, septal posterior proximal, septal posterior distal, anterolateral proximal, anterolateral distal, apical, posterolateral proximal, posterolateral distal, posterobasal y diafragmático. Esta clasificación está basada en la de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y ya ha sido utilizada por otros autores 21-24 . Se estudiaron las ventanas paraesternal (eje largo y eje corto) y apical (cuatro y dos cámaras). En los pacientes con mala ventana transtorácica se realizó ecocardiografía transesofágica (n = 12), de modo que no se excluyó ningún paciente por mala ventana.
Cada segmento fue clasificado y puntuado según su movilidad en: 1, normal e hipercinesia; 2, hipocinesia leve; 3, hipocinesia severa, y 4, acinesia y discinesia. Se calculó el índice de puntuación de la movilidad ventricular (score index) al dividir la suma de las puntuaciones de los segmentos entre el número de segmentos visualizados. Este índice es un indicador semicuantitativo de la función sistólica del ventrículo izquierdo análogo a la fracción de eyección y con similar resultado pronóstico 25,26 . Se calculó basalmente, a dosis bajas y durante el máximo estrés.
Se consideraron las siguientes respuestas del miocardio a la infusión de dobutamina: a) negativo: mejoría mantenida de la contractilidad miocárdica desde la función basal normal; b) mejoría sostenida de la contractilidad desde una función basal deprimida; c) respuesta bifásica: mejoría inicial desde una función basal deprimida con empeoramiento a dosis altas, y d) empeoramiento de la contractilidad, en la zona del infarto o a distancia. Estas respuestas ecocardiográficas se corresponden con los conceptos fisiopatológicos de: a) miocardio normal; b) miocardio aturdido, c) y d) isquemia, homozonal si es en la zona del infarto y heterozonal si es a distancia.
La adquisición de imágenes se hizo de forma sincronizada con la señal electrocardiográfica. Se digitalizaron las imágenes y se colocaron 4 imágenes de una misma proyección (reposo, dosis bajas de dobutamina, dosis altas y atropina) para su análisis. También se grabaron los estudios en vídeo convencional. El análisis fue realizado por un único observador con experiencia comprobada (más de 500 estudios realizados).
Seguimiento
Se realizó seguimiento al mes, a los seis meses y al año mediante revisiones en la consulta externa de cardiología o entrevista telefónica con el paciente realizada por personal médico. En caso de no ser posible o existir alguna duda, se revisó la historia clínica. Se consideró únicamente el evento más adverso.
Los eventos considerados fueron: IAM, insuficiencia cardíaca severa y muerte como eventos graves; angina y revascularización como eventos leves. Se consideró infarto cuando hubo elevación enzimática documentada. La insuficiencia cardíaca severa fueron el edema de pulmón y la que precisó ingreso o la clase funcional IV/IV de la New York Heart Association (NYHA). La muerte se consideró de origen no cardíaco cuando se objetivó por datos clínicos y de laboratorio obtenidos durante el ingreso y/o de autopsia un origen extracardíaco. El resto de muertes se consideraron de origen cardíaco. La angina inestable se definió como la que cumplía las características del patrón acelerado o en reposo.
El grupo A (evento) está formado por los pacientes que durante el seguimiento sufrieron un evento y el grupo B (no evento) por los pacientes sin evento.
Análisis estadístico
El resultado de las variables continuas se indica como media ± desviación estándar. En el caso de las variables no categóricas el resultado se expresa en porcentajes. Se realizó un análisis univariado de las variables clínicas y de la EED. En el análisis multivariado se utilizó la regresión de Cox. Se calculó el riesgo relativo y los intervalos de confianza (IC) para el 95%. Se resume el seguimiento de los pacientes en la curva de Kaplan-Meier estimando el tiempo libre de eventos. Las diferencias entre las curvas de supervivencia se compararon con el test de Mantel-Cox. Se consideró significativo un valor de p menor de 0,05.
RESULTADOS
Características clínicas y de la ecocardiografía con dobutamina El grupo A (evento) está formado por 47 pacientes mientras que los restantes 78 forman el grupo B (no evento). En la tabla 1 se recogen las principales características clínicas de los dos grupos. Se observa que la mayoría de las características relacionadas previamente con mal pronóstico eran similares en los pacientes con y sin eventos. En ambos grupos, la mayoría de los pacientes eran varones, con una edad muy parecida. El tamaño y tipo de infarto fue similar en ambos grupos. Sin embargo, en el grupo A (evento) había un mayor número de pacientes con historia de angina previa y no fumadores.
Eventos aparecidos durante el seguimiento. Se realizó el seguimiento de todos los pacientes. El seguimiento medio fue de 7,4 ± 4,6 meses. Durante el seguimiento hubo un total de 9 fallecimientos. En dos de los tres pacientes que murieron por causas no cardíacas (accidente cerebrovascular e insuficiencia respiratoria aguda por distrés repiratorio a consecuencia de una neumonía bilateral) el resultado de la EED fue negativo. Hasta el momento del fallecimiento habían estado asintomáticos. En el tercero (falleció por sepsis por neumonía), la EED demostró mejoría mantenida de la contractilidad. Ingresó previamente por insuficiencia cardíaca severa. Seis pacientes fallecieron por causa cardíaca: 3 por edema agudo de pulmón (en la EED se observó mejoría sostenida en 1 y respuesta bifásica en 2, 1 por asistolia [mejoría sostenida], 1 por síndrome coronario agudo y shock cardiogénico [respuesta bifásica] y 1 por muerte súbita con EED negativa). Por tanto, en 3 de los 6 pacientes fallecidos por causa cardíaca no apareció isquemia; en uno de ellos la EED se interrumpió precozmente por taquicardia ventricular. Se produjeron 5 IAM: uno de los pacientes presentó isquemia a distancia, otro mejoría mantenida y en 3 la prueba resultó negativa. Dos pacientes sufrieron insuficiencia cardíaca grave durante el seguimiento. En este caso el resultado fue respuesta bifásica en un caso e isquemia a distancia y en la zona del infarto en el otro. Veintiún pacientes tuvieron angina. En 6 casos el resultado de la EED fue negativo. En los 15 pacientes restantes se detectó isquemia con los siguientes resultados: respuesta bifásica en 5, mejoría sostenida en la zona del IAM e isquemia a distancia en 1, isquemia a distancia en 4 e isquemia en la zona del IAM en 5. En 10 pacientes el evento fue la revascularización, que se realizó a criterio de su médico responsable. En 4 pacientes, la EED fue negativa, en 5 se observó respuesta bifásica y en 1 se detectó isquemia en la zona del infarto.
Predictores de eventos . Por lo que se refiere al resultado de la EED observamos en la tabla 2 que el empeoramiento de la contractilidad fue significativamente más frecuente en el grupo de pacientes con evento (el 57 frente al 20%; p < 0,0001). La mejoría sostenida de la contractilidad (respuesta 2) fue más frecuente en el grupo sin eventos (el 9% en el grupo A frente al 24% en el grupo B; p = 0,01). El doble producto final fue similar en ambos grupos. Sólo se detuvo precozmente la infusión de dobutamina en una paciente por taquicardia ventricular no sostenida. En el resto de los casos se completó el protocolo.
En el análisis multivariado mediante regresión de Cox sólo tres variables fueron predictoras de eventos adversos durante el seguimiento: el no fumar, la historia de angina previa y la presencia de isquemia durante la EED. Como se observa en la tabla 3, el mejor predictor de eventos fue la isquemia durante la EED.
Se ha hecho un subanálisis excluyendo a los diez pacientes cuyo evento fue la revascularización. Los resultados del análisis multivariado mediante regresión de Cox son similares a los comentados, de tal forma que el mejor predictor de eventos fue la presencia de isquemia en la EED (tabla 4).
Al analizar la curva de supervivencia (fig. 1), podemos comprobar la peor evolución clínica de los pacientes con empeoramiento de la contractilidad durante la EED. Sólo el 31% de los pacientes con isquemia durante la EED permanecían libres de eventos al año de seguimiento. Al contrario, el 63% de los pacientes con EED negativa permaneció libre de eventos al año (p < 0,05).
DISCUSIÓN La EED permite valorar las principales variables predictoras de pronóstico adverso tras un IAM: la función ventricular izquierda y la isquemia residual. La función ventricular izquierda es un importante dato pronóstico independiente en los pacientes que han sufrido un IAM 27-29 . La ecocardiografía es uno de los métodos utilizados para cuantificarla 30 . Antes de iniciar la EED podemos evaluar la función ventricular izquierda en reposo.
La mejoría de la contractilidad durante la administración de dobutamina se ha correlacionado con la recuperación funcional del miocardio 31-33 . La correlación fisiopatológica de esta respuesta es la presencia de viabilidad. Existen diferentes técnicas para detectar viabilidad 34-36 . La mejoría de la contractilidad a dosis bajas de dobutamina detectada mediante ecocardiografía se considera una técnica útil, segura y fiable 37-39 .
En presencia de una estenosis coronaria que limite el flujo, el incremento de la dosis de dobutamina provoca alteraciones de la contractilidad porque se produce un aumento de la demanda de oxígeno que no puede ser satisfecho de forma adecuada. Esas alteraciones de la contractilidad representan isquemia. La respuesta bifásica es, para algunos autores, el marcador más exacto para predecir mejoría de la contractilidad después de la revascularización 40 . Si la isquemia aparece en zonas irrigadas por arterias diferentes a la responsable del IAM permite detectar la enfermedad multivaso. Estudios previos han demostrado la utilidad de la ecocardiografía de estrés en la estratificación postinfarto de miocardio al detectar isquemia utilizando ejercicio 41 , estimulación auricular 42 y dipiridamol 43-45 . Recientemente se han publicado estudios que utilizan dobutamina 16-18 . En nuestro estudio, los pacientes que presentaron una EED con isquemia en los primeros diez días después de un IAM no complicado tienen una mayor probabilidad de sufrir eventos cardíacos adversos durante el seguimiento que los pacientes con EED negativa. La mejoría mantenida de la contractilidad en la zona del infarto no fue predictor de eventos durante el seguimiento; al contrario, fue más frecuente en el grupo de pacientes sin eventos.
Hubo varios pacientes que fallecieron o sufrieron un IAM en el seguimiento y en los que la EED fue negativa para la isquemia. Podría especularse sobre la limitada utilidad de la EED y de otras pruebas funcionales cuyo mayor valor es detectar isquemia para prever muertes de origen arrítmico. Por otra parte, los pacientes que sufrirán IAM producidos por la inestabilización de una placa no estenosante tampoco podrán ser reconocidos con la EED.
Datos con reconocido valor pronóstico como la localización anterior, la edad avanzada, el sexo femenino, la hipertensión arterial, o la diabetes no han resultado significativos, probablemente porque influyen a más largo plazo o porque no tienen un poder pronóstico suficiente como para ser detectados en un grupo de población con un buen pronóstico a priori al tratarse de IAM no complicados. Únicamente el no fumar y la historia previa de angina fueron más frecuentes en el grupo de pacientes con evento. Estas variables ya han sido anteriormente relacionadas con peor pronóstico 46-48 .
Según los datos aportados por Greco et al 16 , tras un IAM no complicado, la EED y la ergometría tienen un valor predictivo negativo similar para eventos graves y para cualquier tipo de eventos. Sin embargo, la isquemia durante la EED, y no en la ergometría, identifica a un grupo de pacientes con mayor riesgo de eventos cardíacos.
Para Sicari et al 17 , los diferentes resultados de la EED tienen un valor pronóstico distinto en función del evento considerado. Así, mientras que la aparición de miocardio aturdido (mejoría sostenida de la contractilidad, nuestra respuesta número 2) predice el evento angina, la isquemia tiene más valor pronóstico al relacionarse con la aparición de reinfarto y muerte, eventos graves. Esta diferencia en el valor pronóstico se basa en el distinto sustrato fisiopatológico de los diferentes eventos. Por tanto, en este estudio, a diferencia de nuestro resultado, tanto la mejoría sostenida como la isquemia fueron predictores de eventos durante el seguimiento. Hay que señalar que en ese trabajo, 174 pa- cientes (22%) fueron revascularizados y aunque la revascularización no se contempló como evento, presumiblemente cambió el pronóstico de estos pacientes y alteró el resultado. Carlos et al 18 realizan EED a 214 pacientes tras un IAM y concluyen que los mejores predictores de mal pronóstico son la presencia de isquemia homo o heterozonal y la ausencia de viabilidad, resultado similar al nuestro. En este caso tampoco la revascularización fue considerada evento; sin embargo, la frecuencia de eventos fue similar entre los pacientes con o sin revascularización.
La mejoría sostenida de la contractilidad en los días posteriores al IAM representa miocardio aturdido. Esa zona de contractilidad disminuida mejorará espontáneamente 49 y, con ella, la función ventricular. Por tanto, su existencia es indicativa de buen pronóstico como ha ocurrido en nuestro estudio y en otros 18,50,51 . Por contra, la isquemia homozonal, en la mayoría de los casos representada por la respuesta bifásica, representa miocardio hibernado. Esa región de inestabilidad se mantendrá a menos que se realice un procedimiento de revascularización 49 . Dejado a su evolución producirá, en muchos casos, eventos cardíacos. Del mismo modo, la isquemia heterozonal o a distancia refleja la existencia de una lesión coronaria severa que irriga una región diferente de la infartada y es indicativa de una alta probabilidad de eventos, como sucedió en nuestro estudio y otros 16,18,51 .
Limitaciones del estudio La EED fue realizada por un único observador. De todas maneras, esto representa la forma habitual de trabajo en nuestro medio. Además, se ha demostrado una alta variabilidad interinstitucional 52 , que se evita con un único observador. Por último, la experiencia del observador, más de 500 casos, es muy superior a la requerida para hacer ecocardiografía de estrés 53 .
El hecho de considerar la revascularización como un evento es discutible. Aunque esa actitud fue tomada por el médico responsable sin que influyera el resultado de la EED, la decisión de realizar este tratamiento puede ser subjetiva. Debe hacerse hincapié, sin embargo, en que la mayoría de los eventos fueron espontáneos y los resultados no cambiaron cuando se excluyeron los pacientes revascularizados.
CONCLUSIÓN La mejoría mantenida de la contractilidad en la zona de IAM durante la EED no es un factor predictor de eventos cardíacos en el seguimiento. El empeoramiento de la contractilidad en la zona del infarto (isquemia homozonal) o a distancia (isquemia heterozonal) durante la EED en los primeros diez días después de un IAM no complicado predice la aparición de eventos cardíacos adversos en el seguimiento. Por tanto, la EED podría emplearse en la estratificación de riesgo postinfarto.
Bibliografía
[1]
Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967; 20: 457-464.
[2]
A new coronary prognostic index. Lancet 1969; 1: 274-278.
[3]
A coronary prognostic index for grading the severity of infarction. Br Heart J 1962; 24: 745-760.
[4]
Predicción clínica del pronóstico precoz en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 612-627.
[5]
Risk stratification before thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 313-315.
[6]
Six-and twelve-month follow-up of the phase I thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) Trial. Am J Cardiol 1988; 62: 179-185.
[7]
Risk stratification and survival after myocardial infarction. N Engl J Med 1983; 309: 331-336.
[8]
Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (committee on management of acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1.328-1.428.
[9]
Actuación en el infarto agudo de miocardio. Estratificación de riesgo postinfarto. En: Fernández-Avilés F, De la Fuente L, editores. Guías de actuación en las enfermedades del corazón. Barcelona: Doyma, 1997; 65-81.
[10]
¿Es realmente útil la prueba de esfuerzo realizada después de un infarto de miocardio para mejorar el pronóstico de los pacientes? Argumentos a favor. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 533-540.
[11]
¿Es realmente útil la prueba de esfuerzo después de un infarto de miocardio para mejorar el pronóstico de los pacientes? Argumentos en contra. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 541-546.
[12]
Dobutamine-atropine stress echocardiography and clinical data for predicting late cardiac events in patients with suspected coronary artery disease. Am J Med 1994; 97: 119-125.
[13]
Prognostic value of dobutamine echocardiography in patients with high pretest likelihood of coronary artery disease. Am J Cardiol 1993; 71: 33-39.
[14]
Use of stress echocardiography for the prognostic assessment of patients with stable chronic coronary artery disease. Eur Heart J 1997; 18 (Supl D): D97-D101.
[15]
Prognostic value of dobutamine-atropine stress echocardiography for peri-operative and late cardiac events in patients scheduled for vascular surgery. Eur Heart J 1997; 18 (Supl D): D86-D96.
[16]
Prognostic value of dobutamine echocardiography early after uncomplicated acute myocardial infarction: a comparison with exercise electrocardiography. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 261-267.
[17]
Prognostic value of dobutamine-atropine stress echocardiography early after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 984-997.
[18]
Dobutamine stress echocardiography for risk stratification after myocardial infarction. Circulation 1997; 95: 1.402-1.410.
[19]
Dobutamine-atropine stress echocardiography for reversible dysfunction during the first week after acute myocardial infarction: limitations and determinants of accuracy. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1.669-1.678.
[20]
Metodología: infusión de los fármacos y análisis ecocardiográfico del ventrículo izquierdo. En: Vilacosta J, San Román JA, editores. Ecocardiografía de estrés farmacológico. Madrid: Mosby-Doyma, 1996; 17-25.
[21]
Effect of streptokinase on left ventricular modelling and function after myocardial infarction: the GISSI trial. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 1.149-1.158.
[22]
Complex coronary artery lesion morphology influences results of stress echocardiography. Circulation 1995; 91: 1.669-1.675.
[23]
Assessment of anatomic and physiological severity of single-vessel coronary artery lesions by dipiridamole echocardiography. Comparison with Positron Emission Tomography and Quantitative arteriography. Circulation 1994; 89: 753-761.
[24]
High dose adenosine stress echocardiography for noninvasive detection of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1.689-1.685.
[25]
How to perform stress echocardiography. En: Marwick TH, editor. Stress echocardiography. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1994; 30.
[26]
Prognostic value of predischarge 2-dimensional echocardiogram after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1984; 53: 429-432.
[27]
Prognosis after recovery from first myocardial infarction: determinants of reinfarction and sudden death. Am J Cardiol 1984; 53: 408-413.
[28]
Determinants of prognosis in survivors of myocardial infarction: a prospective clinical angiographic study. N Engl J Med 1982; 306: 1.065-1.070.
[29]
Predictors of clinical course, coronary anatomy and left ventricular function after recovery from acute myocardial infarction. Circulation 1980; 62: 960-970.
[30]
Comparison of two-dimensional echocardiography with gated radionuclide ventriculography in the evaluation of global and regional left ventricular function in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1984; 3: 243-252.
[31]
Identification of viable myocardium by echocardiography during dobutamine infusion in patients with myocardial infarction after thrombolytic therapy: comparison with positron emission tomography. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 1.021-1.031.
[32]
Beta-adrenergic stimulation reverses postischemic myocardial dysfunction without producing subsequent functional deterioration. Am J Cardiol 1985; 56: 964-968.
[33]
Low-dose dobutamine echocardiography detects reversible dysfunction after thrombolytic therapy of acute myocardial infarction. Circulation 1993; 88: 405-415.
[34]
Current diagnostic techniques of assessing myocardial viability in hibernating and stunned myocardium. Circulation 1993; 87: 1-20.
[35]
«Hibernating» myocardium: a sleep or part dead? J Am Coll Cardiol 1996; 28: 530-535.
[36]
Myocardial viability. Curr Probl Cardiol 1996; 21: 145-224.
[37]
Assessment of myocardial viability in patients with cronic coronary artery disease: rest-4-hour-24-hour 201Tl tomography versus dobutamine echocardiography. Circulation 1996; 94: 2.712-2.719.
[38]
Thallium imaging, dobutamine echocardiography and positron emission tomography for the assessment of myocardial viability. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 162A.
[39]
Head-to-head comparison of exercise-redistribution-reinjection thallium single-photon emission computed tomography and low dose dobutamine echocardiography for prediction of reversibility of chronic left ventricular ischemic dysfunction. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 432-442.
[40]
Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation: optimal dose and accuracy in predicting recovery of ventricular function after coronary revascularization. Circulation 1995; 91: 663-670.
[41]
Risk stratification following myocardial infarction using exercise echocardiography. Am Heart J 1987; 114: 1.305-1.316.
[42]
Prediction of cardiac events after uncomplicated myocardial infarction by cross-sectional echocardiography during transesophageal pacing. Int J Cardiol 1990; 28: 95-103.
[43]
Prognostic value of dypiridamole-echocardiography early after uncomplicated myocardial infarction: a large scale multicenter trial. Am J Med 1993; 95: 608-618.
[44]
Prognostic value of dipyridamole echocardiography early after myocardial infarction in elderly patients. J Am Coll Cardiol 1993; 22:1.809-1.815.
[45]
Positive high-dose dipyridamole echocardiography test after acute myocardial infarction is an excellent predictor of cardiac events. Am Heart J 1995; 129: 31-39.
[46]
Effect of cigarrette smoking on coronary patency after thrombolytic therapy for myocardial infarction. Am J Cardiol 1993; 72: 373-378.
[47]
Predictors of early morbidity and mortality after thrombolytic therapy of acute myocardial infarction. Circulation 1992; 85: 1.254-1.264.
[48]
Predictors and long-term prognostic significance of recurrent infarction in the year after a first myocardial infarction. Am J Cardiol 1993; 72: 883-888.
[49]
Papel de las exploraciones no invasivas en el manejo de la cardiopatía isquémica (III). Estimación de la viabilidad miocárdica. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 75-82.
[50]
Quantitative relation of myocardial infarct size and myocardial viability by positron emission tomography to left ventricular ejection fraction and 3-year mortality with and without revascularization. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 984-997.
[51]
Prognostic value of myocardial viability in medically treated patients with global left ventricular dysfunction early after an acute uncomplicated myocardial infarction. Circulation 1998; 98: 1.078 -1.084.
[52]
Analysis of interinstitutional observer agreement in interpretation of dobutamine stress echocardiograms. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 330-336.
[53]
Stress echocardiography and the human factor: the importance of being expert. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 666-669